三、攻里之剂

　　1、大承气汤〔胃府三焦大热大实〕

　　大承气汤用芒硝，枳实厚朴大黄饶。

　　救阴泻热功偏擅，急下阳明有数条。

　　【方源】·张仲景

　　大承气汤，是由大黄（酒洗）四两，芒硝三合，厚朴八两，枳实五枚，共四味药组成，水煎分二次温服。若服一次就有了大便，第二次的药就停止服用。

　　本方主治热邪传入阳明胃府，见到身热汗出，不恶寒，谵语（即说胡话。由于胃中热盛所致），痞（心下痞塞不痛为痞）满（胸腹膨胀为满）燥（大便干燥）实（腹部痛而拒按，不大便）坚（腹部坚硬）俱全的证候。以上种种症状，都是由于胃府实邪积热，上中下三焦俱盛，阴液受伤，大便秘结不通所致。因此用咸寒的芒硝以润燥软坚，配合苦寒的大黄，泻实滞，清结热，再加枳实、厚朴，下气破结而除痞满，于是就能泻胃府三焦的实热，救护已伤的阴液。关于急下救阴，是大承气汤的主要作用，《伤寒论》里有好几条经文，都是专来讲述大承气汤急下救阴的用法的。

　　2、小承气汤〔胃府实满〕

　　小承气汤朴实黄，谵狂痞硬上焦强。

　　益以羌活名三化，中风闭实可消详。

　　【方源】·张仲景

　　小承气汤，也是攻里泻实的方剂，但力量不如大承气汤猛烈，所以叫做小承气汤。由大黄（酒洗）四两，厚朴二两，枳实三枚，共三味药组成，水煎分两次服。假如服一次后大便已通就停服第二次药。

　　本方治疗的证候除身热汗出，不恶寒和谵语外，仅有胸腹痞满而硬（古字作鞕），大便不通，但无燥坚现象，这说明实热盛于中上二焦，不如大承气汤证痞满燥实坚俱全，所以不用润燥软坚的芒硝，恐怕咸寒之性伤损下焦肝肾的真阴。

　　本方加羌活叫“三化汤”，是张元素《活法机要》里治疗类中风，外无表证，内有二便不通的一张方剂。由大黄、厚朴、枳实、羌活，共四味药等分组成，研为粗末，每次用三两，水煎服，以大便微利为度。但是必须身体壮实的病人才可使用，如果虚弱病人误用，一定会有不良后果。

　　3、调胃承气汤〔胃实缓攻〕

　　调胃承气硝黄草，甘缓微和将胃保。

　　不用朴实伤上焦，中焦燥实服之好。

　　【方源】·张仲景

　　调味承气汤，是缓攻的方剂。由大黄四两、芒硝半斤、炙甘草二两、共三味药组成，水煎一次服。

　　本方治疗身热汗出，不恶寒，谵语等证和大小承气二方相同，但是不见痞满现象，仅见燥实不大便，所以去掉枳实、厚朴，恐伤上焦阳气。又因证势较轻，不须猛攻，所以加入炙甘草以缓和药性，而且用甘草的甘温来保护胃气不使受伤，所以名为调胃承气汤。一切燥实在中焦的证候，服用此方，效果都很良好。

　　4、木香槟榔丸〔一切实积〕

　　木香槟榔青陈皮，枳柏茱连棱术随。

　　大黄黑丑兼香附，芒硝水丸量服之。

　　一切实积能推荡，泻痢食疟用咸宜。

　　【方源】·张子和

　　木香槟榔丸，是由木香、槟榔、青皮、陈皮、炒枳壳、黄连（吴茱萸汤炒）、三棱、莪术各一两，酒炒黄柏，酒浸大黄各三两，香附、黑丑（即黑牵牛子），各四两，共十二味药，研成细末，用芒硝水制成丸药。根据病人体质和证候轻重决定用量。一般用梧桐子大的丸药五十粒为一次量，约相当于二钱，开水送下。

　　本方有行积滞，通大便，推荡实积的作用，所以能治疗积滞在里，胸部痞满，腹中胀痛，二便不通，或者是泄泻、痢疾而有腹痛，肛门重坠，便时不畅，以及疟疾而有食滞等证候。

　　木香，香附，能通利三焦，行气解郁。陈皮理上焦肺气，青皮舒下焦肝气，枳壳下气宽肠，槟榔、黑丑，是下气通利的猛药，所以互相配合，就能解除因积滞阻塞，气结不行而致的胸痞腹满和肛门重坠。再加上黄连、黄柏的燥湿清热，三棱能破血行气，莪术能行气破血，大黄、芒硝能清血分之热，除肠胃积滞，因此本方是一张行气化滞的良方。对一切实积都能推荡，例如泻痢、食疟等，用此方治疗，都很相宜。

　　5、枳实导滞丸〔湿热积滞〕

　　枳实导滞首大黄，芩连曲术茯苓襄。

　　泽泻蒸饼糊丸服，湿热积滞力能攘。

　　若还后重兼气滞，木香导滞加槟榔。

　　【方源】·李东垣

　　枳实导滞丸，是由大黄一两，炒枳实、炒神曲各五钱，茯苓、黄芩、黄连、白术各三钱，泽泻二钱，共八味药组成，研为细末，用蒸饼泡成糊，和药末做成梧桐子大的丸药，每次服五十到七十丸，开水送下。治疗脾胃被湿热所伤，饮食不得消化，停积在里，以致出现胸脘痞闷，腹中胀痛，不贪饮食，大便不畅，或泄泻等症状。所以首先用大黄、枳实，攻逐积滞。黄芩、黄连，清热燥湿。神曲消食滞。白术健脾胃。茯苓、泽泻，利湿健脾。因此，本方有清泻湿热，攘除积滞的作用。

　　木香导滞丸，是枳实导滞丸再加木香、槟榔，来治疗兼有后重，气滞的湿热积滞等病证。

　　6、温脾汤〔温药攻下〕

　　温脾参附与干姜，甘草当归硝大黄。

　　寒热并行治寒积，脐腹绞结痛非常。

　　【方源】·孙思邈

　　温脾汤，是由当归、干姜各三两，附子、人参、芒硝、甘草各二两，大黄五两，共七味药组成，水煎分三次温服。治疗里寒与实积相并，而见腹痛，大便不通。症状的特点是：在脐腹部绞结疼痛不止，难以忍受，用热敷痛就稍减。

　　方中一方面用大黄、芒硝攻逐积滞，一方面用干姜、附子驱除里寒，还配合人参、甘草、当归补气血而益脾胃。这是因为里寒非温不散，实积非攻不除，所以必须寒热并用，才能清除寒实、去积止痛。

　　7、蜜煎导法〔胃府实满〕

　　蜜煎导法通大便，或将猎胆灌肛中。

　　不欲苦寒伤胃腑，阳明无热勿轻攻。

　　【方源】·张仲景

　　蜜煎导法，与猪胆汁导法，都是治疗因为汗多津液不足，以致大便燥结不通，而不见身热谵语，痞满等证的。是内无热邪，不必用苦寒攻下的药物，损伤胃气。

　　“蜜煎导法”就是将蜂蜜放在铜器内，用微火煎，时时搅和，不使发焦。等煎到可以用手捻作时取下，稍等一会，就趁热做成两头尖，粗如手指，长二寸左右的锭状物。用时塞入肛门中，可以通大便。

　　猪胆汁导法，是将大猪胆一枚，和醋少许，另用一细竹管修削干净，并将一端磨滑，插入肛门，然后将已混合了醋的猪胆汁灌入，也可以通大便。

　　·增辑·

　　1、芍药汤

　　芍药芩连与锦纹，桂甘槟木及归身。

　　别名导气除甘桂，枳壳加之效若神。

　　2、香连丸

　　香连治痢习为常，初起宜通勿遽尝。

　　别有白头翁可恃，秦皮连柏苦寒方。

　　3、更衣丸

　　更衣利便治津干，芦荟朱砂滴酒丸。

　　脾约别行麻杏芍，大黄枳朴蜜和丸。