消渴第二十一

【原文】

消渴① 症　津液干　口渴不止为上消，治以人参白虎 汤 （1） 。食入即饥为中消，治以调胃承气汤 （2） 。饮一溲一小便如膏为下消，治以肾气丸 （3） 。其实皆津液干之病也，赵养葵变其法。

【注释】

①消渴：病名，首出《素问•奇病论》。以多饮、多食、多尿、身体消瘦，或尿浊、尿有甜味为特征。

【语译】

消渴是津液干枯的疾病。如渴而不止为上消，用人参白虎汤治疗；消谷善饥为中消，用调胃承气汤治疗；小便多，尿如膏脂，为下消，用肾气丸治疗。赵献可（养葵）对此有所变通。

【原文】

七味饮① 　一服安　赵养葵云：消渴症无分上、中、 下，但见大渴、大燥，须六味丸 （4） 料一斤、肉桂一两、五味子一两，水煎六七碗，恣意冷饮之，睡熟而渴如失矣。白虎、承气汤皆非所治也。

【注释】

①七味饮：按照其后自注，应该是八味饮。即六味地黄丸加肉桂、五味子。

【语译】

用七味饮，一服而安。赵献可（养葵）说，消渴不必分上消、中消、下消，只要见到大渴，口干舌燥者，必须用六味丸（即六味地黄丸）料一斤，加肉桂、五味子各一两，水煎六七碗，随意冷饮。睡一觉，口渴若失。白虎汤、承气汤都不适宜。

【原文】

金匮法　别三般　能食而渴者，重在二阳论治，以手 太阳主津液，足太阳主血也。饮一溲一者，重在少阴论治，以肾气虚不能收摄，则水直下趋，肾气虚不能蒸动，则水不能上济也。不能食而气冲者，重在厥阴论治，以一身中唯肝火最横，燔灼无忌，耗伤津液，而为消渴也。《金匮》论消渴，开口即揭此旨，以补《内经》之未及，不必疑其错简也。

【语译】

《金匮要略》将消渴病分为三种类型来治疗。能食而渴的，着重从二阳论治，因为手太阳小肠经主津液，足太阳膀胱经主血液。喝多少，尿多少的，着重从少阴肾论治，因为肾气不足，不能收摄，则水液直下，故尿多；肾气不足，不能气化，津液不能上济，故多饮。不能食而火气上冲者，着重从足厥阴肝论治，因为一身之中唯有肝火最横，燔灼无忌，耗伤津液，而成为消渴。《金匮要略》论消渴，开篇就揭示这个宗旨，补充了《内经》的不足，不应该怀疑是错简。

【原文】

二阳① 病　治多端　劳伤荣卫，渐郁而为热者，炙甘草汤 （5） 可用，喻嘉言清燥汤 （6） 即此汤变甘温为甘寒之用也。热气蒸胸者，人参白虎汤 （1） 可用，《金匮》麦门冬汤 （7） 即此汤变甘寒而为甘平之用也。消谷大坚者，麻仁丸 （8） 加甘草、人参、当归可用，妙在滋液之中攻其坚也。盖坚则不能消水，如以水投石，水去而石自若也。消症属火，内郁之火本足以消水，所饮之水本足以济渴。只缘胃中坚燥，全不受水之浸润，转以火热之势，急走膀胱，故小便愈数而愈坚，愈坚而愈消矣。此论本喻嘉言，最精。

【注释】

①二阳：指手太阳小肠，足太阳膀胱。

【语译】

消渴，病因属于二阳者，治疗的方法很多。劳伤荣卫，逐渐郁而为热者，可用炙甘草汤治疗；喻昌（嘉言）的清燥汤，就是此汤变甘温为甘寒的用法。热气蒸胸者，可用人参白虎汤；《金匮要略》的麦门冬汤，就是此方变甘寒为甘平的用法。消谷善饥而大便坚硬者，可用麻子仁丸加当归、甘草、人参来治疗，其奥妙之处在于通过滋阴而达到攻下的目的。大便坚硬是由于津液不足，如同用少量的水去冲石头，水去而石头仍然存在。消渴病属于热，是内郁之火。火热本来伤阴，所以要饮水。饮水本来可以止渴，但因为胃肠燥热，大便坚硬，不受水的滋润，火热急走膀胱，所以小便频数，大便干燥。越干燥越伤阴。此论是喻昌（嘉言）所说，最为精辟。

【原文】

少阴① 病　肾气寒　饮水多小便少名上消，食谷多而 大便坚名食消，亦名中消。上中二消属热。唯下消症饮一溲一，中无火化，可知肾气之寒也，故用肾气丸 （3） 。

【注释】

①少阴：足少阴肾。

【语译】

病属于少阴者，表现为肾气虚寒。饮水多，而小便少，称之为上消；饮食多，而大便干燥者，称之为食消，又叫中消；上、中二消都属于热证。唯独下消证，饮水多，小便多，是没有肾阳的气化，可知是肾气虚寒的原因。所以，可用肾气丸治疗。

【原文】

厥阴① 病　乌梅丸（9） 　方中甘、辛、苦、酸并用。甘 以缓之，所以遂肝之志也。辛以散之，所以悦肝之神也。苦以降之，则逆上之火顺而下行矣。酸以收之，以还其曲直作酸之本性，则率性而行所无事矣。故此丸为厥阴症之总剂。治此症除此丸外，皆不用苦药，恐苦以火化也。

【注释】

①厥阴：足厥阴肝。

【语译】

病属厥阴肝者，则用乌梅丸治疗。方中甘、辛、苦、酸并用。用甘味药，以缓肝之急，遂肝之性（因为肝苦急）；以辛味药疏散肝之郁滞，因为肝喜条达；以苦味药降上逆之火；以酸味药收敛，酸味入肝，以还肝的本性。这样根据其本性来治疗，就不会有问题。所以，乌梅丸是厥阴肝病的总剂。治厥阴病，除此方之外，都不用苦药，怕苦味药燥湿化火。

【原文】

变通妙　燥热餐① 　有脾不能为胃行其津液，肺不能通 调水道而为消渴者，人但知以清润治之，而不知脾喜燥而肺恶寒。试观泄泻者必渴，此因水津不能上输而惟下泄故尔。以燥脾之药治之，水液上升即不渴矣。余每用理中丸 （10） 汤 （11） 倍白术加栝蒌根，神效。

【注释】

①燥热餐：陈念祖原注，对脾虚而引起的消渴，用理中丸、理中汤倍白术加瓜蒌根治疗。理中丸、理中汤温中祛寒健脾，白术温燥除湿，即其“燥热”所指。

【语译】

消渴病是由津液干枯引起的，故一般多用滋润养阴的方药。但又有一种因脾虚而致之消渴，那就必须变通方法了，应服用温燥性质的方药。这是因为脾不能为胃行其津液，肺不能通调水道，而造成的消渴。一般的医生，只知道用清润滋阴的方法来治疗，而不知道脾喜燥恶湿、肺恶寒的道理。试想，泄泻者必渴，因为津液不能上输而只有下泻的原因。所以用温燥健脾的药治疗，恢复脾运化水谷精微的作用，津液能够上升，就不渴。我常常用理中丸或理中汤，加倍白术用量，再加瓜蒌根（天花粉），疗效很好。

【按语】

要旨

陈念祖在本章开始即点出消渴是津液干枯的病证，并将其分为上消、中消、下消。倡导《金匮要略》的辨证治疗方法。特别一提的是，“变通妙，燥热餐”是通过健脾，用温燥的药物来治疗消渴。这是根据不同病因的特殊治疗方法，具有深意。

病名

消渴是一种临床常见疾病，发病率较高。其以多尿、多饮、多食、形体消瘦，或尿有甜味为主要表现。西医学称该病为“糖尿病”，病因与胰腺分泌胰岛素之功能有关。

病因病机

饮食不节，如长期过食肥甘、醇酒厚味，致脾胃运化失职，积热内蕴，化燥耗津，可以引发消渴。长期精神刺激，或五志过极，气机郁结，进而化火，消烁肺胃阴津，也可引发消渴。或素体阴虚，复因房事不节，劳欲过度，损耗阴精，导致阴虚火旺，上蒸肺胃，而发为消渴。

治疗

本病虽有上、中、下三消之分，肺燥、胃热、肾虚之别，实际上“三多”症状，往往同时存在，仅表现为程度上有轻重的不同，或有明显的多饮，而其他二者不甚显著；或以多食为主，而其他二者为次；或以多尿为重，而其他二者较轻。由于三消症状各有偏重，故冠以上、中、下三消之名，作为辨证的标志。在治法上《医学心悟•三消》认为“治上消者宜润其肺，兼清其胃”；“治中消者，宜清其胃，兼滋其肾”；“治下消者，宜滋其肾，兼补其肺”，可谓深得治疗消渴之大旨。大体本病初起，多属燥热为主。病程较长者，则阴虚与燥热互见。病久则阴虚为主。治疗上，无论上、中、下三消均应立足于滋肾养阴。燥热较甚时，可佐以清热。下消病久，阴损及阳者，宜阴阳并补。

由于消渴日久，多兼见并发症。而并发症对人体的危害是至关重要的。因此，在治疗时，一定要多加关注。

上消肺热津伤：

症见烦渴多饮，口干舌燥，尿频量多，舌尖红，脉洪数。宜清热润肺，生津止渴。选消渴方（1） 加味治疗。若脉数无力，烦渴不止，小便频数，乃肺肾气阴亏虚，可用二冬汤（2） 治疗。若烦渴引饮，舌苔黄燥，脉洪大，乃肺胃热炽，耗损气阴之候，可用白虎加人参汤以泄肺胃之热，生津止渴。

中消胃热炽盛：

症见多食易饥，形体消瘦，大便干结，苔黄，脉滑实有力。宜清泻胃火，养阴增液。选玉女煎（3） 加黄连、栀子。

下消肾阴亏虚：

症见尿频量多，混浊如脂，口干唇燥，舌红脉数。宜滋阴益肾。选六味地黄丸加减治疗。若小便混浊，可加益智仁、桑螵蛸、五味子等。

兼证的治疗

白内障、雀盲、耳聋是肝肾精血不足之候，治宜滋补肝肾，用杞菊地黄丸（4） 、羊肝丸（5） 治疗。兼见痈疽初起，红肿热痛，宜凉血解毒为法，用五味消毒饮（6） 治疗。病久气营两虚，脉络瘀阻，蕴毒成脓，治宜益气解毒排脓，用黄芪六一汤（7） 合西黄丸（8） ，酌加忍冬藤。

预后

消渴是慢性疾病，必须长期服药。经过正确的中西医治疗，完全可以缓解病情，巩固病情，预防并发症。对于这一点，患者应该有充分的信心。

康复

科学、正确的治疗是非常必要的。患者必须完全按照医生的治疗方案，不可一见病情好转，自行减药、停药。生活当中忌口非常重要，每天饮食量要控制在标准之内，含糖高的食品必须忌口。除此之外，定期的血糖、尿糖检查，是保证科学治疗的必要。注意休息，心情愉快，有利于病情恢复。

病案举例（肾气丸加减）

李某，男，56岁。今日自觉口渴喜饮，小便色白频数量多。尿愈多而渴愈甚，大有饮一溲一之势，腰膝酸软，手足心热，畏寒怕冷，大便干燥，二日一行。经检查血糖210mg%，尿糖（+++）。舌红，脉沉细无力。辨为消渴病之“下消”证，为肾中阴阳两虚，气化无权、津液不化之证。治以补肾温阳化气为法。处方：附子4g，桂枝4g，熟地30g，山萸肉15g，山药15g，丹皮10g，茯苓10g，泽泻10g，党参10g。服药七剂，小便次数明显减少，照原方加减又进三十余剂，则渴止，小便正常，诸症随之而愈。查血糖100mg%，尿糖（-）。（陈明，刘燕华，李方.刘渡舟验案精选.北京：学苑出版社，2007：125-126.）

【附方】

原书附方

（1）人参白虎汤：

即白虎加人参汤，见疟疾附方。

（2）调胃承气汤：

《伤寒论》方。有缓下热结之效。主治阳明病，胃肠燥热，大便不通，口渴心烦，苔黄，脉滑数。

大黄12g　炙甘草6g　芒硝12g　以水三升，煮二物至一升，去滓，纳芒硝，微煮，少温服之。

（3）肾气丸（见虚痨附方）

（4）六味丸：

即六味地黄丸，见虚痨附方。

（5）炙甘草汤（见心腹痛胸痹附方）

（6）清燥汤：

即清燥救肺汤，《医门法律》方。有清燥润肺之效。主治肺阴不足，干咳无痰，咽喉干燥，心烦口渴。

桑叶9g　石膏7g　人参2g　胡麻仁3g　阿胶2g　麦冬4g　杏仁2g　枇杷叶3g　水煎服。

（7）麦门冬汤（见呕哕吐附方）

（8）麻仁丸：

即麻子仁丸，《伤寒论》方。有润肠泄热之效。主治胃肠燥热，津液不足，大便干结，小便频数。

麻子仁500g　芍药250g　枳实250g　大黄500g　厚朴250g　杏仁250g　上六味，研末，炼蜜为丸，如梧桐子大，饮服十丸，日三服。

（9）乌梅丸（见心腹痛胸痹附方）

（10）理中丸（见血症附方）

（11）理中汤（见心腹痛胸痹附方）

增补新方

（1）消渴方：

《丹溪心法》方。有清热生津之效。治消渴。

黄连末　天花粉末　人乳　藕汁　生地黄汁　姜汁　蜂蜜　搅拌成膏，内服。

（2）二冬汤：

《医学心悟》方。有养阴润肺，生津止渴之效。治上消，渴而多饮。

天门冬6g　麦门冬9g　天花粉3g　黄芩3g　知母3g　人参2g　甘草2g　荷叶3g　水煎服。

（3）玉女煎（见血症附方）

（4）杞菊地黄丸（见眩晕附方）

（5）羊肝丸：

《医说》卷四引《类说》方。有平肝养血，散热退翳之效。主治肝肾阴虚，视物昏花。

夜明砂　蝉蜕　木贼草　当归　羊肝　制蜜丸服。

（6）五味消毒饮（见水肿附方）

（7）黄芪六一汤：

《太平惠民和剂局方》方。有补气生肌之效。主治气虚，痈疽溃后，久不收口。

黄芪30g　甘草5g　水煎服。

（8）西黄丸：

《外科全生集》方。主治痈肿疮毒，痰核瘰疬。

牛黄1g　麝香5g　乳香　没药各30g　糊丸，每服10g。