呕哕吐第十六（呃逆附）

【原文】

呕吐哕　皆属胃　呕字从沤，沤者水也，口中出水而 无食也。吐字从土，土者食也，口中吐食而无水也。呕吐者，水与食并出也。哕者，口中有秽味也，又谓之干呕，口中有秽味，未有不干呕也。呃逆者，气冲有声，声短而频也。其病皆属于胃。

【语译】

呕、吐、哕，其病都与胃有关。呕字，从于沤。沤，是指水的意思。口中出水而没有食物的，称之为呕。吐字，从于土，土是指食物的意思。口中吐出食物而没有水的，叫吐。呕吐，是指水与食物并出于口的意思。哕，是指口中有秽浊难闻之气味，又叫干呕。口中有秽浊之味，未有不干呕的。呃逆，是胃中有气上冲而发出的声音，声短而频作。这些疾病都属于胃气上逆所致。

【原文】

二陈（1） 加　时医贵　二陈汤倍生姜，安胃降逆药也。寒加丁香、砂仁；若热，加黄连、鲜竹茹、石斛之类。

【语译】

呕吐哕这些病，当时的医生大都选用二陈汤加减治疗。二陈汤倍用生姜，安胃降逆效果好。胃寒，加丁香、砂仁；胃热，加黄连、鲜竹茹、石斛之类。

【原文】

玉函经① 　难仿佛　寒热攻补，一定不移。

【注释】

①玉函经：即《金匮玉函经》，系张仲景《伤寒论》的古传本之一。其中有“呕吐哕下利病脉证并治”篇。

【语译】

《金匮玉函经》对于呕、吐、哕的脉证治疗有比较详细的论述，医理精深，很难仿佛，必须深入研究。其中寒热攻补的各种治疗方法，必须严格遵守，一点也不能随意改动。

【原文】

小柴胡（2） 　少阳① 谓　寒热往来而呕者，属少阳也。

【注释】

①少阳：即《伤寒论》中少阳病。

【语译】

寒热往来而见呕吐者，是属于少阳证，应该用小柴胡汤治疗。

【原文】

吴茱萸（3） 　平酸味　吴茱萸汤治阳明 ① 食谷欲呕者， 又治少阴 ② 症吐利、手足逆冷 ③ 、烦躁欲死者，又治干呕吐涎沫者。此症呕吐，多有酸味。

【注释】

①阳明：指《伤寒论》之阳明病。

②少阴：指《伤寒论》之少阴病。

③手足逆冷：即手足厥冷。见《金匮要略•腹满寒疝宿食病脉证治》，指手足四肢由下而上冷至肘膝的症状。

【语译】

如果呕吐而有酸味，可用吴茱萸汤治疗。吴茱萸汤可治疗阳明食谷欲吐。又可治疗少阴吐利、手足逆冷、烦躁欲死。还可治疗干呕吐涎沫等疾病。这些呕吐多有酸味。

【原文】

食已吐　胃热沸　食已即吐，其人胃素有热，食复人， 两热相冲，不得停留。

【语译】

食物吃下以后，立即吐出，是因为患者胃热升腾的缘故。其病因，胃以往有热，加之热食入胃，两热相冲，不得停留，故而吐出。

【原文】

黄草汤（4） 　下其气　大黄甘草汤治食已即吐。《金匮》云：欲吐者不可下之。又云：食已即吐者大黄甘草汤下之。何也？曰：病在上而欲吐，宜因而越之。若逆之使下，则必愦乱益甚。若既吐矣，吐而不已，是有升无降，当逆折之。

【语译】

用大黄甘草汤，清泻胃肠，荡涤火热，胃气复归和降，呕吐自可痊愈，故说大黄甘草汤有下胃气之功，治食后即吐。《金匮要略》说，欲吐的疾病，不可以用泻下的方法治疗。又说：食后即吐的，用大黄甘草汤泻下。为什么呢？这是因为，病因在上，应该引而越之，用吐法。如果相反而用下法，则必然导致病情更加混乱。如果使用吐法，而呕吐不愈，是有升无降的原因，这时就应当用与吐法相反的泻下法来治疗。

【原文】

食不入　火堪畏　王太仆云：食不得入，是有火也。

【语译】

如果患者食不得入，这是由于胃火炽盛的缘故。

【原文】

黄连汤　为经纬　喻嘉言用进退黄连汤 （5） ，柯韵伯用 干姜黄连黄芩人参汤 （6） ，推之泻心汤亦可借用，以此数汤为经纬。

【语译】

黄连汤一类的方剂，是治疗胃热食不得入的主要方剂。喻昌（嘉言）用进退黄连汤，柯琴（韵伯）用干姜黄连黄芩人参汤。以此推之，泻心汤也可以应用。

【原文】

若呃逆① 　代赭（7） 汇　代赭旋覆汤治噫气 ② ，即治呃

逆。若久病呃逆，为胃气将绝，用人参一两，干姜、附子各三钱，丁香、柿蒂各一钱，可救十中之一。

【注释】

①呃逆：气逆上冲，喉间呃呃，声短而频，不能自制，是由于胃气上逆而致。

②噫气：即呃逆。

【语译】

如果是呃逆，可用代赭旋覆汤治疗。如果久病而见到呃逆，是胃气将绝的表现。用人参一两，干姜、附子各三钱，丁香、柿蒂各一钱，可救十中之一。

【按语】

要旨

呕、哕、吐既是疾病，又是某些疾病的症状，是由于胃失和降、气逆于上所引起的。所以任何病变，有损于胃，皆可发生呕吐。前人以有物有声谓之呕，无物有声谓之干呕。其实呕与吐常同时发生，很难截然分开，故一般并称为呕吐。呕吐与干呕两者虽有区别，但在辨证治疗方面大致相同。

陈念祖在本章节中对呕、吐、哕的病因病机、治疗方法、所用方药作了比较详尽的论述。认为其病在胃，病因有寒热虚实的不同，并列举了相应的方剂。对临床治疗有一定的指导意义。

病名

呕、哕、吐既是疾病，又是一些疾病的症状，是因胃气上逆所致。《素问•举痛论》谓：“寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。”是有关呕吐的最早记载。西医的急性胃炎、贲门痉挛、幽门痉挛、幽门梗阻、肠梗阻、肝炎、胰腺炎、胆囊炎、颅脑疾病以及一些急性传染病等，以呕吐为主要表现时，可参照本节治疗。

病因病机

外感六淫，内伤七情，以及饮食不节，劳倦过度，引起胃气上逆，都可发生呕、吐、哕。如外邪侵袭，导致胃失和降，水谷随气上逆，发生呕吐。饮食不节，伤胃滞脾，而致食停不化，胃气不能下行，上逆而为呕吐。恼怒伤肝，肝失条达，横逆犯胃，胃气上逆；忧思伤脾，脾失健运，食停难化，胃失和降，均可发生呕吐。劳倦太过，耗伤中气，或久病中阳不振，脾虚不能承受水谷，以致寒浊中阻可引起呕吐；或聚而成饮成痰，积于胃中，当饮邪上逆之时，亦可发生呕吐。亦有因胃阴不足，失其润降，引起呕吐者。

治疗

呕吐一证，当详辨虚实，实证多由外邪、饮食所伤，发病较急，病程较短；虚证多为脾胃运化功能减退，发病缓慢，病程较长。《景岳全书》将呕吐分为虚实两类进行辨证论治。实证因邪气犯胃、浊气上逆所致，治以祛邪化浊，和胃降逆；虚证乃中阳不振，或胃阴不足，失其和降而成，治以扶正为主，或温中健胃，或滋养胃阴。

外邪犯胃：

症见突然呕吐，可伴发热恶寒，头身疼痛，胸脘满闷，苔白腻，脉濡缓。可用疏邪解表、芳香化浊之法，以藿香正气散（1） 为主。如并有宿食、胸闷腹胀者，去白术、甘草、大枣，加神曲、鸡内金以消导积滞。如表邪偏重，恶热无汗，加防风、荆芥之类以祛风解表。夏令感受暑湿，呕吐而并见心烦口渴者，本方去香燥甘温之药，加入黄连、佩兰、荷叶以清暑解热。如感受秽浊之气，忽然呕吐，可先吞服玉枢丹（2） 以辟浊止呕。

饮食停滞：

症见呕吐酸腐，脘腹胀满，嗳气厌食，得食愈甚，吐后反快，大便秽臭或溏薄或秘结，苔厚腻，脉滑实。可用消食化滞、和胃降逆之法，以保和丸（3） 为主方。如积滞较多，腹满便秘，可合用小承气汤（4） 以导滞通腑，使浊气下行，则呕吐可止。若由胃中积热上冲，食已即吐，口臭而渴，苔黄脉细数者，宜用竹茹汤（5） 以清胃降逆。

痰饮内阻：

症见呕吐多为清水痰涎，脘闷不食，头眩心悸，苔白腻，脉滑。可用温化痰饮、和胃降逆之法，以小半夏汤（6） 合苓桂术甘汤（7） 加减。如吐清水痰涎多者，可加用牵牛子、白芥子各2g，研末装胶囊，每日分3次吞服，可增强化痰蠲饮的作用。如痰郁化热，壅阻于胃，胃失和降，出现眩晕、心烦、少寐、恶心呕吐等，可用温胆汤（8） 以清胆和胃，除痰止呕。

肝气犯胃：

症见呕吐吞酸，嗳气频繁，胸胁闷痛，舌边红，苔薄腻，脉弦。可用疏肝和胃、降逆止呕之法，以半夏厚朴汤（9） 合左金丸（10） 加减。如并见口苦嘈杂，大便秘结者，稍加大黄、枳实以通腑降浊。如热象较甚，可加竹茹、山栀子以清肝降火。

脾胃虚寒：

症见饮食稍有不慎，即易呕吐，时作时止，面色白，倦怠乏力，口干而不欲饮，四肢不温，大便溏薄，舌质淡，脉濡弱。可用温中健脾、和胃降逆之法，以理中丸（11） 为主方，并可加砂仁、半夏、陈皮之类以理气降逆。如呕吐清水不止，可再加吴茱萸以温中降逆止呕。若呕吐日久，肝肾俱虚，冲气上逆者，可用来复丹（12） 镇逆止呕。

胃阴不足：

症见呕吐反复发作，时作干呕，口燥咽干，似饥而不欲食，舌红津少，脉多细数。可用滋养胃阴、降逆止呕之法，以麦门冬汤（13） 为主方。如津伤过甚，则半夏宜轻用，再加石斛、天花粉、知母、竹茹之类以生津养胃。

预后

呕、吐、哕经过正确的治疗，一般都会痊愈。如果见于食管癌、胃癌、头部肿瘤等疾病，则应对病因进行彻底治疗，方可取得较好疗效。

康复

呕、吐、哕的病机是胃气上逆。然而，胃气上逆与饮食起居关系密切。在日常生活中，应注意保护脾胃，不使之受寒，不吃过于寒凉的东西。调整心态，保持良好心情，戒恼怒，忌忧郁，远离烟酒，亦为非常必要。姜，亦食亦药。中医称之为“呕家圣药”，有健胃止呕功能，在日常生活中不妨时常用之。

病案举例（旋覆代赭汤）

邹某，女性，24岁，工人。患者一月前出现恶心呕吐，饱餐后尤甚并伴嗳气、厌食、脘闷等，单位医务室给予胃复安、酵母片等药口服，症状未能缓解而到合同医院诊治，经纤维胃镜及化验肝功能，结果均正常，诊为“胃神经官能症”，建议中药调治，前来诊治。现症：恶心呕吐，胸脘满闷，嗳气频频，纳差食呆，口干不欲饮，大便溏，日行1～2次，舌质淡苔微腻，脉细。辨为中虚痰结，胃失和降。治以降逆和胃止呕。处方：旋覆花12g（布包），代赭石15g（先入），陈皮12g，半夏10g，党参15g，苏梗12g，藿佩各10g（后下），鸡内金10g，生谷麦芽各15g，生姜6g，砂仁6g（打），木香12g，炒白术12g。二诊，服药3付后，胸脘满闷、嗳气、呕恶症状明显减轻，饮食增加。7付后，上症基本缓解，舌淡苔白，脉细。治予前法，上方去木香，再服3剂，巩固疗效。（范爱平，曲家珍，李琏.李介鸣临证验案精选.北京：学苑出版社，1998：125-126.）

【附方】

原书附方

（1）二陈汤（见中风附方）

（2）小柴胡汤（见咳嗽附方）

（3）吴茱萸汤（见心腹痛胸痹附方）

（4）大黄甘草汤（见隔食反胃附方）

（5）进退黄连汤：

《医门法律》方。主治关格。

黄连（姜汁炒）　干姜（炮）　人参（人乳拌蒸）各5g　桂枝3g　半夏（姜制）5g　大枣2枚　进法：用本方七味（实为六味），俱不制，水三杯，煎一杯，温服。退法：不用桂枝，黄连减半，或加肉桂2g。如上逐味制熟，煎服法同。

（6）干姜黄连黄芩人参汤：

《伤寒论》方。凡呕家夹热，不利于香、砂、橘、半（木香、砂仁、橘皮、半夏）者，服此如神。

干姜　黄芩　黄连　人参各5g　水煎服。

（7）代赭旋覆汤：

即旋覆代赭汤，《伤寒论》方。有降逆化痰，益气和胃之效。主治胃气虚弱，痰浊内阻，症见心下痞硬，噫气不除。

旋覆花9g　人参6g　生姜10g　代赭石9g　炙甘草6g　半夏9g　大枣4枚　水煎服。

增补新方

（1）藿香正气散（见泄泻附方）

（2）玉枢丹（见隔食反胃附方）

（3）保和丸（见心腹痛胸痹附方）

（4）小承气汤：

《伤寒论》方。有轻下热结之功。主治阳明腑实证，大便秘结，腹中胀痛。

大黄12g　厚朴6g　枳实9g　水煎服。

（5）竹茹汤：

《本事方》方。有清胃止呕之效。主治胃中积热，食入即吐，舌红苔黄。

竹茹6g　半夏6g　干姜6g　甘草3g　生姜3片　大枣2枚　水煎服。

（6）小半夏汤：

《金匮要略》方。主治心下支饮，呕吐，口反不渴。

半夏10g　生姜6g　水煎服。

（7）苓桂术甘汤（见气喘附方）

（8）温胆汤（见眩晕附方）

（9）半夏厚朴汤：

《金匮要略》方。有行气散结，降逆化痰之功。主治梅核气，症见咽中如有物阻，咳吐不出，胸胁满闷，或咳或呕等。

半夏12g　厚朴9g　茯苓12g　生姜9g　紫苏叶6g　水煎服。

（10）左金丸：

《丹溪心法》方。有清肝泻火，降逆止呕之功。主治肝火犯胃，症见胁肋胀痛，嘈杂吐酸，呕吐口苦，脘痞嗳气，舌红苔黄，脉弦数。

黄连180g　吴茱萸15～30g　上药为末，水泛为丸。

（11）理中丸（见血症附方）

（12）来复丹：

《太平惠民和剂局方》方。有化湿止呕之效。主治夏季贪食生冷，暑热内伏，霍乱吐泻。

硝石　硫黄　玄精石各30g　五灵脂　青皮　橘皮各60g　醋煮米糊丸，梧桐子大，每服30丸。

（13）麦门冬汤：

《金匮要略》方。有滋养肺胃，降逆和中之功。主治胃阴不足，症见气逆呕吐，口渴咽干，舌红少苔，脉虚数；肺阴不足，症见咳逆上气，咳痰不爽，或咳吐涎沫，口干咽燥，手足心热，舌红少苔，脉虚数。

麦门冬60g　半夏9g　人参6g　甘草4g　粳米6g　大枣3枚　水煎服。