眩晕第十五

【原文】

眩晕① 症　皆属肝　《内经》云：诸风掉眩，皆属于肝。

【注释】

①眩晕：病名。出《内经》“至真要大论”等篇，又称头眩。

【语译】

眩晕即头晕眼花，如坐舟车，都属于肝病的范围。《素问•至真要大论》谓：“诸风掉眩，皆属于肝。”

【原文】

肝风木① 　相火干　厥阴 ② 为风木之脏，厥阴风木为少 阳 ③ 相火所居。

【注释】

①肝风木：《素问•五运行大论》云：“东方生风，风生木，木生酸，酸生肝。”所以称肝为风木之脏。

②厥阴：指足厥阴肝。

③少阳：指足少阳胆。

【语译】

肝为风木之脏，与少阳胆腑互为表里，内寄相火，容易遭受少阳相火的干扰。

【原文】

风火动　两动抟① 　风与火皆属阳而主动。两动相抟， 则为旋转。

【注释】

①两动抟：《素问玄机原病式》曰：“风火皆属阳，多为兼化，阳主乎动，两动相抟，则为之旋转。”抟：把东西揉成球状。这里指肝风、相火，两气相互揉合，风动火炽，发为眩晕。

【语译】

肝风和相火都属阳而主动，这两种邪气相互缠绕，火借风势，风助火威，风火相扇，则造成头晕目眩。

【原文】

头旋转　眼纷繁① 　此二句，写眩晕之象也。

【注释】

①眼纷繁：指眼花缭乱之象。

【语译】

风火相抟，头晕眼花。

【原文】

虚痰火　各分观① 　仲景主痰饮。丹溪宗河间之说，谓 无痰不眩，无火不晕。《内经》云：精虚则眩。又云：肾虚则头重高摇，髓海不足则脑转耳鸣。诸说不同如此。

【注释】

①各分观：各有不同的观点与见解。

【语译】

历代医家，对眩晕的病因有虚、痰、火等不同学说。张仲景认为病因多以痰饮为先。后世朱震亨（丹溪）推崇刘完素（河间）的学术思想，认为“无痰不作眩”、“无火不晕”。《内经》说肾精虚损则头晕目眩。又说肾虚则头脑昏重、站立不稳，脑髓不足则头晕耳鸣，各种说法不一。

【原文】

究其指　总一般　究其殊途同归之旨，木动则生风， 风生而火发，故河间以风火立论也。风生必挟木势而克土，土病则聚液而成痰，故仲景以痰饮立论、丹溪以痰火立论也。究之肾为肝母，肾主藏精，精虚则脑空，脑空则旋转而耳鸣，故《内经》以精虚及髓海不足立论也。言虚者言其病根，言实者言其病象，其实一以贯之也。

【语译】

研究这些不同的见解，其理论基础总是容易理解的。从五行而论，木生风，风生火，所以刘河间以风火作为眩晕的病因。风木盛必克脾土，脾土虚则水湿不得运化聚而成痰，所以仲景以痰饮作为眩晕的病因，朱震亨（丹溪）以痰火作为眩晕的病因。再进一步说，肾为肝之母，肾主藏精，精虚则脑髓空乏，脑空则旋转耳鸣，所以《内经》认为肾精亏虚及脑髓不足是眩晕的病因。这些不同的见解中，说其虚的是指病的根本，言其实者是说病的表现，他们的实质是一脉相承的。

【原文】

痰火亢　大黄安　寸脉滑，按之益坚者，为上实。丹溪用大黄一味，酒炒三遍为末，茶调下一二钱。

【语译】

如果眩晕是由于痰火亢盛所致，是上实之证，可见寸脉滑，按之益坚。朱震亨（丹溪）用大黄，酒炒三遍，研为细末，茶水送服一二钱来治疗。

【原文】

上虚甚　鹿茸餐　寸脉大，按之即散者，为上虚，宜 鹿茸酒。鹿茸生于头，取其以类相从，切入督脉而通于脑。每用半两酒煎去滓，入麝香少许服。或用补中益气汤 （1） 及芪术膏之类。此症如钩藤、天麻、菊花之类，俱可为使。

【语译】

如果眩晕而见寸脉大，按之即散，是为上虚之甚，应该用鹿茸酒来治疗。鹿茸生于头，补精填髓，以上治上，以类相从，而且鹿茸入督脉而通于脑。每次用半两，黄酒煎煮，去渣，入麝香少许服。或用补中益气汤、芪术膏之类治疗。此证亦可配合钩藤、天麻、菊花等平肝潜阳之类使用。

【原文】

欲下取① 　求其端② 　端，头也，谓寻到源头也。欲荣 其上，必灌其根，古人有上病下取法。

【注释】

①下取：即上病下取之法。

②端：开始，源头。

【语译】

如果病因是由于下元不足，应该选上病下取之法，寻求其根源。即欲荣其上，必灌其根，是古人上病取下的治疗方法。

【原文】

左归饮（2） 　正元丹（3） 　左归饮加肉苁蓉、川芎、细 辛甚效，正元丹亦妙。

【语译】

该证可选用左归饮加肉苁蓉、川芎、细辛，甚效，正元丹也有很好的效果。

【按语】

要旨

“眩晕”，轻者头晕眼花，重者如坐车船，旋转不定，不能站立，或伴有恶心、呕吐、汗出，甚则昏倒等。陈念祖根据历代医家的不同学术见解，对本病发生的病因病机及治疗法则，进行了全面的论述。

本病之病因，陈念祖据《内经》“诸风掉眩，皆属于肝”的理论，指明与肝有密切的关系。又根据张仲景及朱震亨等医家的学说，认为其病因与痰、火、虚、实都有关系。这些理论从各个不同角度阐发和丰富了眩晕的病因病机，指导着临床实践。

病名

出《内经》“至真要大论”等篇，又称头眩。眩，眼花；晕，头旋。眩晕包括真眩晕和常见的头晕眼花。外感六淫，内伤气血脏腑，皆可导致本症，而以风火、湿痰、正虚者居多。如头晕而感觉自身或景物旋转，站立不稳，并伴呕恶者，称为真眩晕。西医的高血压、低血压、低血糖、贫血、梅尼埃病、脑动脉硬化、椎-基底动脉供血不足、神经衰弱等病，以眩晕为主要症状表现者，可参照本节治疗。

病因病机

本病的发生，属于虚者居多，如肝阴不足，肝阳上亢或肝风内动；或因长期忧郁恼怒，气郁化火，使肝阴暗耗，风阳升动，上扰清空，发为眩晕。久病不愈，耗伤气血，或失血之后，虚而不复，或脾胃虚弱，不能健运水谷以生化气血，以致气血两虚，气虚则清阳不展，血虚则脑失所养，皆能发生眩晕。肾阴不充，或老年肾亏，或久病伤肾，或房劳过度，导致肾精亏耗，不能生髓，髓海不足，上下俱虚，也可导致眩晕。其次由于嗜酒肥甘，饥饱劳倦，伤于脾胃，健运失司，以致水谷不化精微，聚湿生痰，痰湿中阻，则清阳不升，浊阴不降，也可引起眩晕。眩晕的病因虽如上所述，但往往彼此影响，互相转化。如肾精亏虚本属阴虚，若因阴损及阳，可转为阴阳俱虚之证。又如痰湿中阻，初起多为痰湿偏盛，日久可痰郁化火，形成痰火为患。失血过多每使气随血脱，出现气血两亏的眩晕。

治疗

根据发病原因及临床所见，可归纳为如下四个类型，其中以肝阳上亢及气血亏虚较为多见。

肝阳上亢：

症见眩晕耳鸣，头痛且胀，每因烦劳或恼怒而头晕、头痛加剧，面色潮红，急躁易怒，少寐多梦，口苦，舌质红，苔黄，脉弦。可以采用平肝潜阳、滋养肝肾的方法，以天麻钩藤饮（1） 加减治疗。本方重在平肝息风，对肝阳上亢所致的眩晕头痛，疗效很好。如肝火过盛，可加龙胆草、菊花、牡丹皮，以增强清肝泄热之力。如眩晕急剧，泛泛欲吐，手足麻木，甚则震颤，筋惕肉☒，有阳动化风之势者，可再加龙骨、牡蛎、珍珠母等以镇肝息风，必要时可加羚羊角以增强清热息风之力，中年以上并应注意是否有中风的可能，宜及时治疗，甚为重要。如兼见腰膝酸软，遗精疲乏，脉弦细数，舌质红，苔薄或无苔，则属肝肾阴虚，肝阳上亢，宜用育阴潜阳法，可用大定风珠（2） 。本方适用于肝肾阴分大亏，风阳翕张，眩晕较甚者，药后诸症减轻，平时早晚可服杞菊地黄丸（3） ，以滋阴养肝，巩固疗效。

气血亏虚：

症见眩晕动则加剧，劳累即发，面色白，唇甲不华，发色不泽，心悸少寐，神疲懒言，饮食减少，舌质淡，脉细数。可采用补养气血、健运脾胃之法，以归脾汤（4） 为主方。本方益气健脾，助气血生化之源，以治本，同时兼有补血养肝、养心安神之功。若食少便溏，脾胃较弱者，当归宜炒，木香宜煨，并酌加茯苓、薏苡仁、泽泻、砂仁等以增强健脾和胃之力。若兼见形寒肢冷，腹中隐痛，可加桂枝、干姜以温中助阳。如血虚甚者，可加熟地黄、阿胶、紫河车粉（另冲服），并重用参芪以补气生血。因失血引起者，分析其出血病因而治之。如中气不足，清阳不升，时时眩晕，面色少神，便溏下坠，脉象无力者，宜补中益气，升清降浊，用补中益气汤加减。

肾精不足：

症见眩晕，精神委靡，少寐多梦，健忘，腰膝酸软，遗精，耳鸣。偏于阴虚者，五心烦热，舌质红，脉弦细数。偏于阳虚者，四肢不温，形寒怯冷，舌质淡，脉沉细无力。偏阴虚者，治以补肾滋阴；偏阳虚者，治以补肾助阳。补肾滋阴宜左归丸（5） 为主方；补肾助阳宜右归丸（6） 为主方。若眩晕较甚，阴虚阳浮，二方均可加龙骨、牡蛎、珍珠母等以潜浮阳，同时应注意突发中风之可能。

痰浊中阻：

症见眩晕，头重如蒙，胸闷恶心，食少多寐，苔白腻，脉濡滑。可用燥湿祛痰、健脾和胃之法，以半夏白术天麻汤（7） 加减。若眩晕较甚，呕吐频作者，加代赭石、竹茹、生姜以镇逆止呕。若脘闷不食，加白蔻仁、砂仁等芳香和胃。若耳鸣重听，加葱白、郁金、石菖蒲以通阳开窍。若痰阻气机，郁而化火，症见头目胀痛，心烦口苦，渴不欲饮，苔黄腻，脉弦滑者，宜温胆汤（8） 加黄连、黄芩等苦寒燥湿之品以化痰泄热。

预后

眩晕是临床上常见的病证，病情有轻有重。其发生的病机，虽颇复杂，但归纳起来，不外风、火、痰、虚四个方面。各类眩晕，可单独出现，亦可相互并见。如肝阳上亢兼肝肾阴虚，血虚兼肝阳上亢，肝阳夹痰浊等证。在临床上以虚证或本虚标实证较为多见，须详察病情，辨证治疗。通过以上正确的治疗，均可取得满意效果。

中年以上，肝阳上亢引起的眩晕，病情严重时可猝然晕倒，有发展为中风的可能。故及时防治眩晕，尤为重要。

康复

眩晕是一种慢性疾病。除进行必要的治疗以外，可进行适当的头部保健按摩。若颈椎有病变者，可适当配合相应的治疗。对高血压患者，控制血压升高，实为必要。生活中，平时宜节制肥腻酒食，忌辛辣，戒躁怒，少房事，适当参加体育活动，锻炼身体，亦为重要。

病案举例（补中益气汤）

李某，男，44岁。患者反复发作性眩晕已两年余，眩晕每因劳累诱发，先见左侧耳塞耳鸣，继之则觉天旋地转，目不敢睁，身不敢侧，恶心呕吐，痛苦不堪。每次发作必周身疲乏无力。某医院诊断为“美尼尔氏综合征”。观其舌苔白，脉弦无力。刘老认为此乃中气不足，清阳不能上升所致。治 当补益中气，升发清阳，佐以化痰降浊。处方：党参14g，黄芪16g，炙甘草10g，蔓荆子6g，白芍15g，葛根10g，黄柏3g，柴胡3g，升麻3g，陈皮10g，半夏12g，竹茹12g，白术6g，生姜3片，大枣12枚。服药五剂，眩晕大减，体力有增，又嘱服上方十剂，诸症悉除，从此未再复发。（陈明，刘燕华，李方.刘渡舟验案精选.北京：学苑出版社，2007：82-83.）

【附方】

原书附方

一味大黄散、鹿茸酒二方见上三字经小注。

（1）补中益气汤（见中风附方）

（2）加味左归饮：

治肾虚头痛如神，并治眩晕目痛。

熟地20g　山茱萸　怀山药　茯苓　枸杞各10g　肉苁蓉（酒洗切片）10g　细辛　炙甘草各3g　川芎6g　水3杯，煎八分温服。

（3）正元丹：

《古今医方集成》方。治命门火衰，不能生土。吐利厥冷，时有阴火升冲，则头面赤热，眩晕恶心。浊气逆满则胸胁刺痛，脐腹胀急。

人参90g（用附子3g煮汁收入，去附子）　黄芪45g（用川芎30g酒煮收入，去川芎）　山药30g（用干姜9g煎汁收入，去干姜）　白术60g（用陈皮15g煎汁收入，去陈皮）　茯苓60g（用肉桂18g、酒煎汁收入，晒干，勿见火，去桂）　甘草75g（用乌药30g煎汁收入，去乌药）　上六味，除茯苓，文武火缓缓焙干，勿炒伤药性。杵为散，每服9g，水一盏，姜三片，红枣一枚，入盐一捻，合汁调服。服后，饮热酒一杯，以助药力。

增补新方

（1）天麻钩藤饮（见中风附方）

（2）大定风珠：

《温病条辨》方。有滋阴息风之效。主治温热病，热邪久羁，真阴受伤，或因误用汗下，重伤阴液，神倦瘈疭，有时时欲脱之势。

生白芍18g　阿胶9g　生龟甲12g　干地黄18g　麻仁6g　五味子6g　生牡蛎12g　麦冬18g　炙甘草12g　鸡子黄2枚　鳖甲12g

（3）杞菊地黄丸：

《医级》方。有滋补肝肾之功。主治肝肾阴虚，视物昏花，或眼睛干涩，迎风流泪。

熟地黄24g　山萸肉12g　怀山药12g　牡丹皮9g　茯苓9g　泽泻9g　枸杞子9g　菊花9g　制蜜丸服。

（4）归脾汤（见虚痨附方）

（5）左归丸（见虚痨附方）

（6）右归丸（见虚痨附方）

（7）半夏白术天麻汤：

《医学心悟》方。有燥湿化痰，平肝息风之效。主治风痰上扰，眩晕头痛，胸闷呕恶等。

半夏9g　天麻　茯苓　橘红各6g　白术15g　甘草4g　入生姜1片、大枣2枚，水煎服。

（8）温胆汤：

《三因极一病证方论》方。有理气化痰，清胆和胃之效。主治胆胃不和，痰热内扰，虚烦不寐，呕吐呃逆，惊悸不宁，癫痫等。

半夏　竹茹　枳实各6g　陈皮9g　炙甘草3g　茯苓5g　上锉为散，每服12g，水一盏半，入生姜5片、枣1枚，煎七分，去渣，食前服。现结合现代用量，水煎服。