泄泻第十四

【原文】

湿气胜　五泻① 成　《书》云：湿成五泄。

【注释】

①五泻：《难经•五十七难》中，将泄泻根据症状的不同分为胃泄、脾泄、大肠泄、小肠泄、大瘕泄五泄。即“胃泄者，饮食不化，色黄；脾泄者，腹胀满，泄注，食则呕，吐逆；大肠泄者，食已窘迫，大便色白，肠鸣切痛；小肠泄者，溲而便脓血，少腹痛；大瘕泄者，里急后重，数至圊而不能便，茎中痛，此五泄之法也”。

【语译】

湿邪侵入，脾胃受伤，运化失常，就会引起五种泄泻，《难经》说，湿邪是导致泄泻的重要因素。

【原文】

胃苓散　厥① 功宏　胃苓散 （1） 暖脾、平胃、利水，为 泄泻之要方。

【注释】

①厥：其，他的。

【语译】

胃苓散具有燥湿运脾、祛湿和胃、行气利水的作用，是治疗湿胜泄泻的要方，具有显著的疗效。

【原文】

湿而冷　萸附行　胃苓散加吴茱萸、附子之类，腹痛 加木香。

【语译】

寒湿泄泻，可用胃苓散加吴茱萸、附子来增强燥湿散寒的作用。腹痛明显者，加木香以行气止痛。

【原文】

湿而热　连芩程① 　胃苓散加黄芩、黄连，热甚去桂枝加葛根。

【注释】

①程：效法。

【语译】

湿热泄泻，可用胃苓散加黄芩、黄连清热燥湿。热象明显者，去桂枝加葛根以止泻升津。

【原文】

湿挟积　曲楂迎　食积加山楂、神曲，酒积加葛根。

【语译】

湿胜兼饮食内停，阻滞肠胃所致的泄泻，可在胃苓散方内加入神曲、山楂消食化积。因饮酒过多导致的积滞，加葛根以解酒消积。

【原文】

虚兼湿　参附苓　胃苓散加人参、附子之类。

【语译】

若是患者体质虚弱，夹有湿邪导致的泄泻，可用胃苓散加人参、附子补虚健脾，温中散寒。

【原文】

脾肾泻　近天明　五鼓以后泻者，肾虚也。泻有定时者，土主信 ① ，脾虚也。故名脾肾泻。

【注释】

①信：《易经》将五行中“土”的特性归纳为“土主信，其性重，其情厚”，指人有情义，讲信用。在这里指固定有时的意思。

【语译】

脾肾阳虚，脏腑失于温养，阴寒内盛，而黎明之前阳气未振，阴寒较盛。故脾肾阳虚所致的泄泻，多发于黎明拂晓，时间固定，又称为“五更泻”。表现为腹痛肠鸣，作泻，泻后则安，形寒肢冷。

【原文】

四神服　勿纷更　四神丸 （2） 加白术、人参、干姜、附子、茯苓、罂粟壳之类为丸，久服方效。

【语译】

五更泻应该服用四神丸，或加入白术、人参、干姜、附子、茯苓、罂粟壳之类，温肾健脾，涩肠止泻，这些方剂只有长期服用才能起效，最好不要频繁变更处方。

【原文】

恒法① 外　内经精　照此法治而不愈者，宜求之《内经》。

【注释】

①恒法：一般常用的治疗方法。

【语译】

如果用以上一般的法则，而治疗无效时，则应进一步去探求《内经》中治疗泄泻的精华。

【原文】

肠脏说① 　得其情　肠热脏寒，肠寒脏热。《内经》精 义，张石顽颇得其解。

【注释】

①肠脏说：《内经》云：“肠中热，则出黄如糜，脐以下皮寒……肠中寒，则肠鸣飧泄。”

【语译】

《内经》中关于泄泻有肠脏寒热的理论，对本病有深刻的分析，张璐（石顽）对此有很深的理解。

【原文】

泻心类① 　特丁宁② 　诸泻心汤 （3）～（8） 张石顽俱借来 治泻，与《内经》之旨颇合。详载《医学从众录》 ③ 。

【注释】

①泻心类：指《伤寒论》里记载的各种泻心汤。

②丁宁：叮嘱。

③《医学从众录》：为清代名医陈念祖撰写。该书以内科杂病诊治为主，兼论述了妇科疾病的诊治。每个疾病以病种为纲目，先概述病原、病理及诊治要旨，然后是脉诊，最后是方药。

【语译】

张璐（石顽）特别叮嘱用泻心汤一类的方剂治疗泄泻，这是很合乎《内经》理论的，详细内容可参考我所写的《医学从众录》。

【按语】

要旨

陈念祖在论述泄泻时，强调脾虚湿盛为主要病机，并针对寒湿、湿热、食积、脾肾阳虚的不同病证，采用不同的治法和药物，并推崇《内经》中治疗泄泻的理论和方药。陈念祖对泄泻的诊治与现代中医学对泄泻的认识比较一致。

病名

泄泻是指以排便次数增多，粪便稀薄，甚至泻出如水样为特征的病证。本病一年四季均可发生，但以夏秋两季多见。本病与西医的腹泻表现类似，如急性肠炎、慢性肠炎、肠结核、肠道激惹综合征、吸收不良综合征等，均可参照本病治疗。

病因病机

泄泻的主要病变在脾胃与大小肠。其致病原因，有感受外邪、饮食所伤、情志失调、脾胃虚弱、肾阳虚衰等，但主要在于脾胃功能失常，而脾虚湿盛是导致本病发生的重要因素。外邪中湿邪最为重要，湿邪易困脾土，损伤脾胃，运化失常，水湿清浊不分，混杂而下，而成泄泻；内伤中脾虚最为重要，脾气虚弱，水谷不能化为精微，清气不升，下降化为湿浊，则成泄泻。

治疗

寒湿泄泻：

症见泄泻清稀，甚至如水样，腹痛肠鸣，脘闷食少，或伴有恶寒发热，鼻塞头痛，肢体酸痛，苔薄白或白腻，脉濡缓。治宜解表散寒，芳香化湿，用藿香正气散（1） 加减。若感受暑湿，或饮食不慎，引起泄泻，可用纯阳正气丸（2） 。若表邪较重，可加荆芥、防风以增疏风散寒之力；如湿邪偏重，症见胸闷腹胀，尿少，肢体倦怠，苔白腻者，可用胃苓汤（3） 以健脾燥湿，淡渗分利。

湿热泄泻：

症见泄泻腹痛，泻下急迫，或泻而不爽，粪色黄褐而臭，肛门灼热，烦热口渴，小便短黄，舌苔黄腻，脉濡数或滑数。治宜清热利湿，用葛根芩连汤（4） 加味。若湿邪偏重，症见胸腹满闷，口不渴或渴不欲饮，舌苔微黄厚腻，脉濡缓，可合平胃散（5） 燥湿宽中；夹食滞者，加神曲、麦芽、山楂以消食化滞；夏季盛暑之时发生泄泻，症见泄泻如水，自汗面垢，烦渴尿赤，可加藿香、香薷、扁豆衣、荷叶等以清暑化湿。

食滞胃肠：

症见腹痛肠鸣，泻下粪便臭如败卵，泻后痛减，伴有不消化食物，脘腹痞满，嗳腐酸臭，不思饮食，舌苔垢浊或厚腻，脉滑。治宜消食导滞，用保和丸（6） 加减。若食滞较重化热，脘腹胀满，泻而不爽者，可因势利导，采用“通因通用”之法，用枳实导滞丸（7） 以消导积滞，清利湿热。

肝气乘脾：

症见平时多有胸胁胀闷，嗳气食少，每因抑郁恼怒或情绪紧张之时，发生腹痛泄泻，舌淡红，脉弦。治宜抑肝扶脾，用痛泻要方（8） 加减。

脾胃虚弱：

症见大便时溏时泻，水谷不化，稍进油腻之物，则大便次数增多，饮食减少，脘腹胀闷不舒，面色萎黄，肢倦乏力，舌淡苔白，脉细弱。治宜健脾益胃，用参苓白术散（9） 加减。若脾阳虚衰，阴寒内盛，腹中冷痛，手足不温，宜用附子理中丸（10） 加吴茱萸、肉桂以温中散寒。若久泻不止，中气下陷，而致脱肛者，可用补中益气汤（11） 益气升清，健脾止泻。

肾阳虚衰：

症见泄泻多在黎明之前，腹部作痛，肠鸣即泻，泻后则安，形寒肢冷，腰膝酸软，舌淡，苔白，脉沉细。治宜温肾健脾，固涩止泻，用四神丸加减。若年老体衰，久泻不止，中气下陷，可加黄芪、党参、白术益气健脾，合桃花汤（12） 以固涩止泻。

预后

泄泻是一个常见病证，一般正确治疗，多能获愈，预后良好。但暴泻、久泻的预后不同。暴泻的转归有三：一是治愈；二是暴泻无度，伤阴耗气，很快造成亡阴亡阳之变；三是少数患者初因暴泻，或因失治，或治不对证，迁延日久，由实转虚，变为久泻。久泻的转归也有三：一是久泻患者经过治疗获愈；二是少数患者由于反复泄泻，导致脾虚，甚至可见纳呆、坠胀、消瘦等中气下陷之症；三是久泻脾虚进一步发展，致肾阳虚，而成脾肾俱虚，泄泻无度，此时则病情趋向严重。

康复

对急性泄泻患者嘱其每次大便后用软纸轻轻擦拭肛门，并用温水清洗，以免肛门发生感染，黏膜溃破。对重度泄泻者，应注意防止津液亏损，及时补充体液。泄泻痊愈后还应注意饮食调养、精神调养和体育锻炼，防止复发。平时要养成良好的饮食卫生习惯，不饮生水，不食生冷瓜果；居处冷暖适宜；并可结合食疗健脾益胃。

病案举例（胃苓散）

蔡某，男，28岁。腹泻3年，日行四五次，质淡稀，无脓血，便后有下坠感，肠鸣腹胀，脐周隐痛，服油腻之物更甚；纳谷尚可，口干不渴。舌红，苔有裂纹，脉沉滑。辨以脾肾阳虚之证，治以补益脾肾，淡渗分利。处方：桂枝12g，茯苓50g，猪苓10g，白术10g，泽泻10g，苍术15g，川朴10g，陈皮8g，益智仁12g，党参15g。上方药先后服用26剂，病情虽有缓解，但不能获愈。反复斟酌，此仍利水燥湿之力太弱，药不胜邪，故在上方加椒目、藿香、土炒黄连。服药10剂，病情向愈，改配丸药1料，以资巩固。调理2个月而愈。［董建华.中国现代名中医医案精粹（第2集）.北京：人民卫生出版社，2010：200.］

【附方】

原书附方

（1）胃苓散：

《丹溪心法》方。功能健脾和中利湿。主治脘腹胀满，泄泻。

苍术　白术　厚朴　陈皮　泽泻　猪苓各6g　桂枝4g　炙甘草3g　茯苓15g　加生姜5片，水3杯，煎八分服。

（2）四神丸（见虚痨附方）

（3）生姜泻心汤：

《伤寒论》方。有和胃消痞，散结除水之效。治水热互结，症见心下痞硬，噫气食臭，腹中雷鸣，下利等。

半夏9g　黄芩6g　生姜12g　人参6g　甘草6g　黄连3g　大枣4枚　水煎服。

（4）黄连汤：

《伤寒论》方。有平调寒热，和胃降逆之效。主治胸中有热，胃中有寒，症见胸中烦闷，欲呕吐，腹中痛，或肠鸣泄泻，舌苔白滑，脉弦。

黄连5g　炙甘草6g　干姜5g　桂枝5g　人参3g　半夏9g　大枣12枚　水煎服。

（5）甘草泻心汤：

《伤寒论》方。有益气和胃，消痞止呕之效。主治胃气虚弱，腹中雷鸣下利，水谷不化，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安等。

半夏9g　黄芩6g　干姜6g　人参6g　甘草9g　黄连3g　大枣4枚（一方无人参）　水煎服。

（6）半夏泻心汤：

《伤寒论》方。有和胃降逆，开结除痞之效。主治胃气不和，症见心下痞满不痛，干呕或呕吐，肠鸣下利，舌苔薄黄而腻，脉弦数。

半夏9g　黄芩6g　干姜6g　人参6g　甘草6g　黄连3g　大枣4枚　水煎服。

（7）干姜黄芩黄连人参汤：

《伤寒论》方。主治伤寒误治，寒热格拒，上热下寒证，症见呕吐，或食入口即吐，下利等。

干姜9g　黄芩9g　黄连9g　人参9g　水煎服。

（8）厚朴生姜半夏甘草人参汤：

《伤寒论》方。主治脾虚气滞的脘腹胀满。

厚朴9g　生姜9g　半夏9g　甘草6g　人参3g　水煎服。

增补新方

（1）藿香正气散：

《太平惠民和剂局方》方。有解表化湿，理气和中的功效。主治外感风寒，内伤湿滞，症见霍乱吐泻，发热恶寒，头痛，胸膈满闷，脘腹疼痛，舌苔白腻。

大腹皮　白芷　紫苏　茯苓各30g　半夏曲　白术　陈皮　厚朴　桔梗各60g　藿香90g　炙甘草75g　共为细末，每次服6g，姜、枣煎汤送服，或作汤剂煎服。

（2）纯阳正气丸：

《北京市中药成方选集》方。有祛暑散寒，定痛止吐泻之效。治中暑受寒，吐泻腹痛，手足厥冷。

藿香　法半夏　青木香　陈皮　公丁香　官桂　炒苍术　白术　茯苓各30g　为细末，花椒15g，煎汤泛为小丸，红灵丹12g为衣，每服3g，温开水或姜汤送下，每日2次。

（3）胃苓汤（见痢疾附方）

（4）葛根芩连汤：

即葛根黄芩黄连汤，又称葛根黄连黄芩甘草汤，见痢疾附方。

（5）平胃散（见痢疾附方）

（6）保和丸：

《丹溪心法》方。有消食和胃之效。主治一切食积，症见脘腹痞满胀痛，嗳腐吞酸，恶食呕逆，或大便泄泻，舌苔厚腻，脉滑。

山楂180g　神曲60g　半夏90g　茯苓90g　陈皮30g　连翘30g　萝卜子30g　共为末，水泛为丸，每次服6～9g，温开水送下。或水煎服，用量按原方1/10即可。

（7）枳实导滞丸（见痢疾附方）

（8）痛泻要方：

《景岳全书》引刘草窗方。有补脾泻肝之效。主治土虚木乘所致的泄泻，症见肠鸣腹痛，大便泄泻，泻后痛减，舌苔薄白，脉弦缓。

白术90g　白芍60g　陈皮45g　防风60g　参照原方比例，酌定用量，作汤剂煎服。

（9）参苓白术散（见水肿附方）

（10）附子理中丸（见虚痨附方）

（11）补中益气汤（见中风附方）

（12）桃花汤（见痢疾附方）