胀满蛊胀第十二

（水肿参看）

【原文】

胀为病　辨实虚　胀者，胀之于内也。虚胀误攻则坏， 实胀误补则增。

【语译】

治疗胀满，首先应辨别其虚实。治疗虚证胀满如果用攻邪的方法就会坏事，治疗实证胀满如果用补益的方法就会使病情加重。

【原文】

气骤滞　七气疏　七气汤 （1） 能疏通滞气。

【语译】

凡是气机阻滞导致的胀满，可用七气汤来疏通气滞。

【原文】

满拒按　七物祛　腹满拒按，宜《金匮》厚朴七物 汤 （2） ，即桂枝汤、小承气汤合用，以两解表里之实邪也。

【语译】

腹部胀满而拒按的，可以用《金匮要略》的厚朴七物汤治疗，即桂枝汤与小承气汤合用，来解除表里的实邪。

【原文】

胀闭痛　三物锄　腹满而痛，若大便实者，宜《金匮》 厚朴三物汤 （3） ，行气中兼荡实法，以锄其病根。

以上言实胀之治法。

【语译】

腹部胀满，疼痛，大便闭结的，可以用《金匮要略》的厚朴三物汤以行气兼祛除留在腹内的积滞，以祛除病根。

以上是胀满实证的治法。

【原文】

若虚胀　且踌躇① 　仔细诊视，勿轻下药。

【注释】

①踌躇：再三考虑。

【语译】

虚性的胀满，要仔细诊治，不可轻易下药。

【原文】

中央① 健　四旁如　喻嘉言云：执中央以运四旁，千古格言。

【注释】

①中央：指脾胃，土居中央，脾胃属土，因此以中央代表脾胃。

【语译】

使脾胃健运，四旁就能通畅自如。正如喻昌（嘉言）所说的“执中央以运四旁”，这是一句千古格言。

【原文】

参竺典① 　大地舆②

【注释】

①竺典：指佛经。佛经是从印度传来的，我国古称印度为天竺，故将佛经称为竺典。

②大地舆（yú）：“大地”即土，能生长万物；“舆”是乘载的意思。“大地舆”即大地载乘万物的意思。

【语译】

印度的佛经也认为土为四大元素（水、地、风、火）之一，可载万物。

【原文】

单腹胀　实难除　四肢不肿而腹大如鼓。

【语译】

腹部胀大而四肢不肿的单腹胀，其病根实在难以除去。

【原文】

山风卦① 　指南车②

【注释】

①山风卦：《周易》里的一卦，由艮卦与巽卦合成。艮为山，巽为风，故亦名山风卦、蛊卦。陈修园认为，艮代表胃土，巽代表肝木，肝胃本身以及肝胃相互之间关系的不正常，是造成蛊胀的原因。

②指南车：古代用来指示南北方向的工具。这里用来比喻指导方针。

【语译】

“山风卦”所代表的意思，在中医学中可以比喻为肝脾不和，因此可按照这个原则，治疗肝脾不和导致的单腹胀（蛊胀）。

【原文】

易① 中旨② 　费居诸③

【注释】

①易：指《周易》，为古代典籍之一。

②旨：意义，宗旨，理论。

③费居诸：耗费时间的意思。《诗经》说：“日居月诸。”居、诸本来是语助词，后来拿它代表光阴、时间。

【语译】

《周易》里有关这方面的理论，我们应该花一些时间来仔细研究。

【按语】

要旨

陈念祖认为对胀满的治疗首先应辨别其虚实，实证行气通滞以祛邪，虚证健运脾胃以扶正。并且认为单腹胀是难治的疾病，可以参照《周易》中山风卦的含义，用调理肝脾的治法来治疗。

病名

臌胀多因肝脾受损，疏泄运化失常，气血交阻而致水气内停，以腹胀大、皮色苍黄、脉络暴露为特征。古医籍中又称单腹胀、臌、蜘蛛蛊等。该病为临床常见的危重病证，历代医家对其防治也十分重视。西医学的肝硬化、腹腔内肿瘤、结核性腹膜炎等形成的腹水可参照本节治疗。

病因病机

酒食不节，嗜酒过度，损伤脾胃，运化失职，酒湿浊气蕴结中焦，阻滞气机，肝失条达，气血郁滞可成臌胀。情志不疏，气机失于调畅，以致肝气郁结，久则气滞血瘀；肝失疏泄，横逆乘脾，运化失常，水湿停留，进而壅塞气机，水湿气血蕴结，日久不化，浸渐及肾，开阖不利，三脏俱病，可成臌胀。此外，血吸虫感染、黄疸、积聚等病迁延日久，也可形成臌胀。总之，臌胀与肝、脾、肾关系密切，最终导致气滞血瘀，水停腹中，水湿不化，虚实夹杂。

治疗

本病的病机为本虚标实，故治疗时应注意攻补兼施。

气滞湿阻：

症见腹胀按之不坚，胁下胀满或疼痛，饮食减少，食后作胀，嗳气不适，小便短少，舌苔白腻，脉弦。治宜疏肝理气，行湿散满。如胁下胀满疼痛较明显，胸闷气短，脉弦，属肝气郁滞为主的，可用柴胡疏肝散（1） 。如苔腻微黄，口干而苦，脉弦数，属气郁化火者，可加牡丹皮、栀子；如头晕，失眠，舌质红，脉弦细数，属气郁化热伤阴者，可加制首乌、枸杞子、女贞子、白芍等滋阴之品；如胁下刺痛不移，面青舌紫，脉弦涩，属气滞血瘀者，可加延胡索、莪术、丹参等活血化瘀之品；小便短少，可加茯苓、泽泻等利水药物。如食少腹胀甚，小便短少，舌苔腻，质淡体胖，脉弦滑，属脾虚湿阻者，可用胃苓汤（2） 。如舌苔黄腻，口苦干而不欲饮，小便短赤，脉弦滑而数，属湿阻化热者，可去桂枝，加栀子、茵陈等以清热燥湿；如精神困倦，大便溏薄，舌苔白腻，质淡体胖，脉缓，属寒湿偏重者，可加干姜、砂仁等以增强温阳化湿之力。

寒湿困脾：

症见腹大胀满，按之如囊裹水，甚则颜面微浮，下肢浮肿，脘腹痞胀，得热稍舒，精神困倦，怯寒懒动，小便少，大便溏，舌苔白腻，脉缓。治宜温中健脾，行气利水，用实脾散（3） 加减。如水湿过重，可加肉桂、猪苓、泽泻；如气虚息短者，可酌加黄芪、党参以补肺脾之气；如胁腹胀痛，可加郁金、青皮、砂仁等以理气宽中。

湿热蕴结：

症见腹大坚满，脘腹撑急，烦热口苦，渴不欲饮，小便赤涩，大便秘结或溏垢，舌边尖红，苔黄腻或兼灰黑，脉象弦数，或见面目皮肤发黄。治宜清热利湿，攻下逐水。可用中满分消丸（4） 、茵陈蒿汤（5） 、舟车丸（6） 等加减治疗。如小便赤涩不利者，可加滑石、蟋蟀粉（另吞服）以行水利窍。如属湿热蒙闭心包，神识昏迷者，也属于危候。若见昏迷前烦躁失眠，狂叫不安，逐渐转入昏迷者，属热入心包，可用安宫牛黄丸（7） 或至宝丹（8） 以清热开窍。若见昏迷前静卧嗜睡，语无伦次，转入昏迷者，属痰湿蒙闭心包，可用苏合香丸（9） 以芳香开窍。

肝脾血瘀：

症见腹大坚满，脉络怒张，胁腹刺痛，面色黯黑，面颈胸臂有血痣，呈丝纹状，手掌赤痕，唇色紫褐，口渴，饮水不能下，大便色黑，舌质紫红或有紫斑，脉细涩或芤。治宜活血化瘀，行气利水，用调营饮（10） 加减。本方为急则治其标之法。如大便色黑，可加三七、侧柏叶等化瘀止血；如胀满过甚，脉弦数有力，体质尚好者，可暂用舟车丸（6） 、十枣汤（11） 以攻逐水气，水气减乃治其瘀，但须注意调补脾胃之气，不可攻伐太过。

脾肾阳虚：

症见腹大胀满不舒，夜晚尤甚，面色苍黄或呈白，脘闷纳呆，神倦怯寒，肢冷或下肢浮肿，小便短少不利，舌质胖淡紫，脉沉弦无力。治宜温补脾肾，化气行水。用附子理中丸（12） 合五苓散（13） 加减。

肝肾阴虚：

症见腹大胀满，或见青筋暴露，面色晦暗，唇紫，口燥，心烦，失眠，牙宣出血，或衄血，小便短少，舌质红绛少津，脉弦细数。治宜滋养肝肾，凉血化瘀。用六味地黄丸（14） 或一贯煎（15） 合膈下逐瘀汤（16） 加减。如内热口干，舌绛少津，加玄参、石斛、麦冬以清热生津；如腹胀严重者，加莱菔子、大腹皮以行气消胀；如兼有潮热、烦躁、失眠，加银柴胡、地骨皮、栀子、夜交藤；如小便少，加猪苓、滑石、白茅根；如齿鼻出血，加仙鹤草、白茅根之类以凉血止血；如阴虚阳浮，症见耳鸣，面赤颧红，加龟甲、鳖甲、牡蛎等以滋阴潜阳。

预后

本病虽属重症，但如能及早治疗，辨证用药，也可取得较好效果。但由于病机和正邪盛衰之不同，预后亦有差异。一般说气滞湿阻证，病机主要在肝脾二脏，病程多在早期，正气未衰，及时治疗，预后尚好。久则邪盛正衰，若出现腹大如瓮，脉络怒张，脐心突起，便如鸭溏，四肢瘦削者，较为难治，预后多属不良。此外，出现吐血、便血或神识昏迷等危候，病情恶化时，必须注意及时抢救。

康复

本病患者应多卧床休息，腹水较多者可取半卧位。腹水明显而小便少者，宜忌盐。寒湿证应忌生冷，阳虚证可予腹部热敷，适当配合外治法。注意营养，避免饮酒过度。此外，还要注意对病毒性肝炎、黄疸的早期防治；避免与血吸虫、疫水接触，避免精神刺激，避免接触对肝脏有损伤的物质。

病案举例（十枣汤）

文某之妻，40岁。已连生7胎，此次产后全身水肿已半年，多方医治无效。诊见腹大如鼓，并现青筋，全身水肿，形体消瘦，舌淡神疲，食欲不振，口唾痰涎，溺少便溏，舌苔薄白，脉软绵无力。治以扶脾化滞、温阳行水之剂。药后腹胀稍减，渐思饮食，但病终不除。二诊：某夜，患者闻家人夜宵声，闻其腊味甚香，食之，并连进稀粥两大碗，食后不能运化，至黎明时延余急诊。视之腹胀难忍，坐卧不宁，欲吐不得，欲便不能，喘 息抬肩，呼吸困难，痛苦万般。其脉滑数，苔白腻。此乃水饮内停，复因暴饮暴食，损伤脾胃所致。非急下得水不可解，乃投以十枣汤。处方：大戟、甘遂、芫花各等份，醋炒研细末，以大枣10枚煎汤冲服1.5g。予2包，每包1.5g，嘱其先服1包，如不泻，半日后再服1包。其夫嫌病重药轻，竟2包顿与服之。1时许泻下如注，不能自约，家人惊恐万状，急复求治。事已至此，余嘱其平卧，置便桶于臀下，慎勿搬动，并以大剂参、芪浓煎频服，泻下污物约一便桶，水肿渐消，以调理脾胃之剂收功。［董建华.中国现代名中医医案精粹（第2集）.北京：人民卫生出版社，2010：621.］

【附方】

原书附方

（1）七气汤（见心腹痛胸痹附方）

（2）厚朴七物汤（见心腹痛胸痹附方）

（3）厚朴三物汤（见心腹痛胸痹附方）

增补新方

（1）柴胡疏肝散（见心腹痛胸痹附方）

（2）胃苓汤（见痢疾附方）

（3）实脾散（见水肿附方）

（4）中满分消丸：

《兰室秘藏》方。有清热利湿，行气消胀之效。主治中满热胀，臌胀，气胀，水胀。

白术　人参　炙甘草　猪苓　姜黄各3g　茯苓　干姜　砂仁各6g　泽泻　橘皮各9g　炒知母12g　炒黄芩36g　炒黄连　半夏　炒枳实各15g　姜厚朴30g　为细末，汤浸蒸饼为丸，梧桐子大，每服百丸。

（5）茵陈蒿汤：

《伤寒论》方。有清热，利湿，退黄之效。主治湿热黄疸，一身面目俱黄，黄色鲜明如橘。

茵陈30g　栀子15g　大黄15g　水煎服。

（6）舟车丸：

《景岳全书》方。有行气逐水之效。主治水热内壅，气机阻滞，症见水肿，口渴，气粗，腹坚，大小便秘，脉沉数有力。

黑丑120g　甘遂　芫花　大戟各30g　大黄60g　青皮　陈皮　木香　槟榔各15g　轻粉3g　研末为丸，每次服3～6g，每日1次，清晨空腹温开水送下。

（7）安宫牛黄丸（见中风附方）

（8）至宝丹（见中风附方）

（9）苏合香丸（见中风附方）

（10）调营饮：《证治准绳》方。

莪术　川芎　当归　延胡索　赤芍　瞿麦　大黄　槟榔　陈皮　大腹皮　葶苈子　赤茯苓　桑白皮　细辛　官桂　炙甘草　姜　枣　白芷

（11）十枣汤（见心腹痛胸痹附方）

（12）附子理中丸（见虚痨附方）

（13）五苓散（见虚痨附方）

（14）六味地黄丸（见虚痨附方）

（15）一贯煎：

《柳州医话》方。有滋阴疏肝之效。主治肝肾阴虚，血燥气郁，症见胸脘胁痛，吞酸吐苦，咽干口燥，舌红少津，脉细弱或虚弦，疝气瘕聚等。

北沙参10g　麦冬10g　当归身10g　生地黄30g　枸杞子12g　川楝子5g　水煎服。

（16）膈下逐瘀汤：

《医林改错》方。有活血祛瘀，行气止痛之效。主治瘀血在膈下，形成积块，或小儿痞块，或肚腹疼痛，痛处不移；或卧则腹坠似有物等。

五灵脂9g　当归9g　川芎6g　桃仁9g　牡丹皮6g　赤芍6g　乌药6g　延胡索3g　甘草9g　香附3g　红花9g　枳壳5g　水煎服。