水肿第十一

【原文】

水肿病　有阴阳　肿，皮肤肿大。初起目下有形如卧 蚕，后渐及于一身，按之即起为水肿，按之陷而不起为气肿。景岳以即起为气，不起为水，究之气行水即行，水滞气亦滞，可以分可以不必分也。只以阴水、阳水为分别。

【语译】

水肿病是指皮肤肿大，初起时眼下浮肿，好像有蚕卧在那里，以后渐肿到全身。凡用手按之，立即恢复原状的叫做水肿；按之下陷而不起复的，叫做气肿。张介宾（景岳）常分为气肿和水肿。而气行水亦行，气滞水亦滞，二者常相伴而生，因此水肿和气肿可以分开，也可以不作区分。可以只把水肿病分为阴证和阳证。

【原文】

便清利　阴水殃　小便自利、口不渴属寒，名为阴水。

【语译】

若小便畅利，口不渴，属于寒证，称为阴水。

【原文】

便短缩　阳水伤　小便短缩、口渴属热，名为阳水。

【语译】

若小便短少，口渴，属于热证，称为阳水。

【原文】

五皮饮（1） 　元化① 方　以皮治皮，不伤中气。方出华元化《中藏经》。

【注释】

①元化：即华佗，汉代名医。

【语译】

五皮饮是华佗《中藏经》所载的处方，用药材的外皮治疗皮肤疾病，不易损伤中气。

【原文】

阳水盛　加通防　五皮饮加木通、防己、赤小豆之类。

【语译】

治疗阳水，可用五皮饮加木通、防己、赤小豆之类以利水消肿。

【原文】

阴水盛　加桂姜　五皮饮加干姜、肉桂、附子之类。

【语译】

治疗阴水，可用五皮饮加干姜、肉桂、附子温阳化气，行水消肿。

【原文】

知实肿　萝枳商　知者，真知其病情，而无两可之见。 壮年肿病骤起脉实者，加萝卜子、枳实之类。

【语译】

如果诊断为实性的水肿，即患者多为年轻体壮之人，发病急骤，脉搏有力的，多由水湿壅盛所致。可以在五皮饮中加入萝卜子、枳实之类以行气利水消肿。

【原文】

知虚肿　参术良　老弱病久，肿渐成，脉虚者，加人参、白术之类。

【语译】

如果诊断为虚性的水肿，即患者多为年老体弱之人，发病缓慢，病程缠绵日久，脉搏虚软无力的，多由脾肾阳虚所致。可加入人参、白术之类，以益气健脾消肿。

【原文】

兼喘促　真武汤（2） 　肿甚、小便不利、气喘、尺脉虚者，宜真武汤暖土行水。间用桂苓甘术汤 （3） 化太阳之气，守服十余剂。继用导水茯苓汤 （4） 二剂愈。今人只重加味肾气丸 （5） ，而不知其补助阴气，反益水邪，不可轻服也。

【语译】

倘若水肿严重，小便不利，兼见气喘，尺脉虚弱的症状，则须用真武汤温阳利水。其间也可以用桂苓甘术汤温化水饮，连续服用十多剂。接着再服导水茯苓汤二剂就可痊愈。而对于加味肾气丸，容易补助阴气，反而加重水邪积聚，不能轻易服用。

【原文】

从俗好　别低昂　以上诸法，皆从俗也。然从俗中而 不逾先民之矩矱，亦可以救人。

【语译】

以上都是通行的治法，虽然只是治疗水肿病的一般法则，但也是可以治病救人的。然而与《金匮要略》里所讲的理论和方剂比较一下，就能分别出高低来了。

【原文】

五水辨　金匮详　病有从外感而成者名风水 ① 。病从外 感而成，其邪已渗入于皮，不在表而在里者名皮水 ② 。病有不因于风，由三阴结而成水者名正水 ③ 。病有阴邪多而沉于下者名石水 ④ 。病有因风因水伤心郁热名黄汗 ⑤ 。《金匮》最详，熟读全书，自得其旨，否则鲁莽误事耳。药方中精义颇详，宜细玩之。

【注释】

①风水：病名，水肿病之一，《金匮要略•水气病脉证并治》记载：“风水，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。”

②皮水：病名，水肿病之一，《金匮要略•水气病脉证并治》记载：“皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，防己茯苓汤主之。”

③正水：病名，水肿病之一，《金匮要略•水气病脉证并治》记载：“正水，其脉沉迟，外证自喘。”

④石水：病名，水肿病之一，《金匮要略•水气病脉证并治》记载：“石水，其脉自沉，外证腹满不喘。”

⑤黄汗：病名。《金匮要略•水气病脉证并治》记载：“黄汗之为病，身体肿，发热，汗出而渴，状如风水，汗沾衣，色正黄如柏汁，脉自沉……”

【语译】

《金匮要略》把水肿病分为五种详细论述，即风水、皮水、正水、石水、黄汗。其中因外感风邪而成的水肿称风水。水气入里渗于四肢皮肤，不在肌表的称为皮水。肺、脾、肾三脏气化失常导致的水肿称正水。阴寒水气凝结下沉导致的水肿称为石水。因感受风邪，加之水湿内郁，壅遏营卫，或脾胃湿热郁伏所引起的病称黄汗。因此应熟读《金匮要略》全书，领会其中的要领，不然就会容易鲁莽误事。

【原文】

补天手① 　十二方　越婢汤 （6） 、防己茯苓汤 （7） 、越婢 加白术汤 （8） 、甘草麻黄汤 （9） 、麻黄附子汤 （10） 、杏子汤 （11） 、蒲灰散 （12） 、芪芍桂酒汤 （13） 、桂枝加黄芪汤 （14） 、桂甘姜枣麻辛附子汤 （15） 、枳术汤 （16） 、附方《外台》防己黄芪汤 （17） 。

【注释】

①补天手：古代传说女娲炼五色石以补天，这里用来比喻《金匮要略》中所列的处方具有极好的疗效。

【语译】

有12首具有很好疗效的治疗水肿的处方，即《金匮要略•水气病脉证并治》中所载的12首方子：越婢汤、防己茯苓汤、越婢加术汤、甘草麻黄汤、麻黄附子汤、杏子汤、蒲灰散、芪芍桂酒汤、桂枝加黄芪汤、桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤、枳术汤，以及附方《外台秘要》的防己黄芪汤。

【原文】

肩斯道① 　勿炎凉② 　群言淆乱衷于圣，以斯道为己任，勿与世为浮沉，余有厚望焉。

【注释】

①肩斯道：“肩”是担负；“斯道”在这里指医疗学术。

②炎凉：指热和冷，在这里比喻一个人没有正确的见解，只是跟着他人跑。

【语译】

凡是肩负救死扶伤责任的医生们，不要听信世俗的医理，而扰乱了医圣仲景的主张，只知用一般通用的治标方剂，而把《金匮要略》中记载的这些经验良方给忽视了。

【按语】

要旨

陈念祖将水肿按临床表现分为阴水与阳水，并指出相应的治疗方剂。此外，对于水肿还强调根据虚实的不同，采用不同的治疗方法，如实证以枳实之类行气利水消肿为主，虚证以白术之类益气健脾消肿为主。同时指出兼喘促的水肿重证用真武汤治疗，以温阳利水。并指出《金匮要略》将水肿分为5种，详细列出了《金匮要略》中治疗水肿的12首常用处方。在本篇，陈念祖虽然区分了阴水、阳水，但没有分别对其做进一步的分型论治。

病名

水肿是指体内水液潴留，泛溢肌肤，引起眼睑、头面、四肢、腹背甚至全身浮肿，严重者还可伴有胸水、腹水等。西医学的急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、肾病综合征、充血性心力衰竭、内分泌失调以及营养障碍等疾病所引起的水肿，可参照本病治疗。

病因病机

本病的发生与肺、脾、肾三脏关系密切。凡风邪外袭、饮食劳倦、湿毒浸淫、湿热内盛、房劳过度、内伤肾元，均可导致肺不通调，脾失转输，肾失开阖，膀胱气化无权，三焦水道失畅，水液停聚，泛溢肌肤而发为水肿。

治疗

水肿的治疗仍以阴阳为纲，凡感受风邪、水气、湿毒、湿热诸邪，见表、热、实证者，多按阳水论治。凡饮食劳倦，房劳过度，损伤正气，见里、虚、寒证者，多从阴水论治。但阴水、阳水并非一成不变，而是可以相互转化的。如阳水迁延不退，致正气日衰，水邪日盛，可转为阴水；若阴水复感外邪，水肿增剧，又当急则治标，从阳水论治。

阳水

风水泛溢：

症见眼睑浮肿，继则四肢及全身皆肿，来势迅速，多有恶寒发热，肢节酸楚，小便不利等症。偏于风热者，伴咽喉红肿疼痛，舌质红，脉浮滑数。偏于风寒者，兼恶寒，咳喘，舌苔薄白，脉浮滑或紧。如水肿较重亦可见沉脉。治宜散风清热，宣肺行水，用越婢加术汤加减。可酌加浮萍、泽泻、茯苓以助宣肺利水消肿。若咽喉肿痛，可加板蓝根、桔梗、连翘以清咽散结解毒；若热重尿少，可加鲜茅根清热利尿；若属风寒偏盛，去石膏，加紫苏叶、防风、桂枝以助麻黄辛温解表之力；若见咳喘较甚者，可加前胡、杏仁降气止咳；若见汗出恶风，卫阳已虚者，用防己黄芪汤加减，以助卫行水。若表证渐解，身重而水肿不退者，按水湿浸渍型治疗。

湿毒浸淫：

症见眼睑浮肿，延及全身，小便不利，身发疮痍，甚者溃烂，恶风发热，舌质红，苔薄黄，脉浮数或滑数。治宜宣肺解毒，利湿消肿，用麻黄连翘赤小豆汤（1） 合五味消毒饮（2） 。若脓毒甚者，当重用蒲公英、紫花地丁；若湿盛而糜烂者，加苦参、土茯苓；若风盛而瘙痒者，加白鲜皮、地肤子；若血热而红肿，加牡丹皮、赤芍；若大便不通，加大黄、芒硝。

水湿浸渍：

症见全身水肿，按之没指，小便短少，身体困重，胸闷，纳呆，泛恶，苔白腻，脉沉缓，起病缓慢，病程较长。治宜健脾化湿，通阳利水，用五皮散合胃苓汤（3） 。若肿甚而喘者，加麻黄、杏仁、葶苈子宣肺泻水平喘。

湿热壅盛：

症见遍体浮肿，皮肤绷急光亮，胸脘痞闷，烦热口渴，小便短赤，或大便干结，苔黄腻，脉沉数或濡数。治宜分利水湿，用疏凿饮子（4） 加减。若腹满不减，大便不通者，配合己椒苈黄丸（5） 以助攻泻之力，使水从大便而泄。若肿势严重，兼见气粗喘满，倚息不得卧，脉弦有力者，为水在胸中，上迫于肺，肺气不降，宜泻肺行水，用五苓散（6） 合葶苈大枣泻肺汤（7） 以泻胸中之水。若湿热之邪，下注膀胱，伤及血络，见尿痛、尿血者，酌加凉血止血药，如大小蓟、白茅根等。

阴水

脾阳虚衰：

症见身肿，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复，脘腹胀闷，纳少，便溏，面色萎黄，神倦肢冷，小便短少，舌质淡，苔白腻或白滑，脉沉缓或沉弱。治宜温运脾阳，利水化湿，用实脾散（8） 加减。若由于长期的饮食失调，脾胃虚弱，精微不化而见面色萎黄，遍体浮肿，晨起头面肿甚，动则下肢肿胀，能食而疲乏无力，大便如常或溏，小便反多，苔薄腻，脉软弱者，由脾气虚弱，气失舒展，不能运化水湿所致。宜健脾化湿，可用参苓白术散（9） 加减。或加桂枝、黄芪益气通阳，或加补骨脂、附子温阳以加强气化。并适当注意营养，可用黄豆、花生佐餐，作为辅助治疗。

肾气衰微：

症见面浮身肿，腰以下尤甚，按之凹陷不起，心悸，气促，腰部冷痛酸重，尿量减少或增多，四肢厥冷，怯寒神疲，面色灰滞或白，舌质淡胖，苔白，脉沉细或沉迟无力。治宜温肾助阳，化气行水，用济生肾气丸合真武汤。如病势缠绵，反复不愈，正气日衰，复感外邪，症见发热恶寒，肿势增剧，小便短少，当以风水论治，但应顾及正气虚衰不可过用表药，以越婢汤为主，加党参、菟丝子等补气温肾之药，扶正与祛邪并用。病至后期，因肾阳久衰，阳损及阴，可导致肾阴亏虚，又可出现肾阴虚为主的病证，症见水肿反复发作，精神疲惫，腰酸遗精，口咽干燥，五心烦热，舌红，脉细弱等，宜滋补肾阴为主，兼利水湿，但滋阴不宜过于凉腻，以防匡助水邪，伤害阳气，用左归丸（10） 加泽泻、茯苓、冬葵子等。尚有肾阴久亏，水不涵木，肝肾阴虚，肝阳上亢，上盛下虚的复杂病情，症见面色潮红，头晕头痛，心悸失眠，腰酸遗精，步履飘浮无力，或肢体微颤等，宜育阴潜阳，可用左归丸（10） 加介类重镇潜阳之品，如珍珠母、龙骨、牡蛎、鳖甲、桑寄生等。若肾气虚极，中阳衰败，浊阴不降而见神倦欲睡，泛恶，甚至口有尿味，病情严重，宜附子合制大黄、黄连、半夏以解毒降浊。

预后

凡病起不久，或由于营养障碍引起的浮肿，只要及时治疗，预后较好。若病起日久，反复发作，正虚邪恋，则缠绵难愈。如肿势较甚，见唇黑，缺盆平，脐突，足下平，背平或见心悸，唇绀，气急喘促，不能平卧，甚至尿闭，下血，均属病情危重。如久病，正气衰竭，浊邪上泛，肝风内动，预后多不良，应密切观察病情变化。

康复

水肿初起应吃无盐饮食。肿势渐退后，逐步改为低盐饮食，最后恢复普通饮食。忌食辛辣、烟酒等刺激性物品。若因营养障碍者，饮食稍淡即可，不必过于强调忌盐。此外，尚需注意起居有时，预防感冒，不宜过度疲劳，尤应节制房事，以防损伤真元。

病案举例（防己黄芪汤加茯苓）

王某，女，41岁，营业员。常年久立，双下肢水肿，尤以左腿为重，按凹陷不起，两腿酸沉无力，小便频数量少。查尿常规（-）。伴有自汗、短气、疲乏、带下量多。患者 白虚浮，神色萎靡。舌胖大，苔白润，脉浮无力。诊为气虚夹湿，水湿客于肌腠。当益气固表，利水消肿，治用防己黄芪汤加茯苓。处方：黄芪30g，防己15g，白术20g，茯苓30g，炙甘草10g，生姜3片，大枣4枚。服药十四剂，下肢水肿明显消退，气力有增。拟上方加党参10g，又进七剂，水肿全消，亦不乏力。舌脉如常，病愈。（陈明，刘燕华，李方.刘渡舟验案精选.北京：学苑出版社，2007：110-111.）

【附方】

原书附方

（1）五皮饮：

《太平惠民和剂局方》方。有健脾化湿，理气消肿之功。主治头面肢体浮肿，腹部胀满，上气喘急，小便不利等。

大腹皮（酒洗）　桑白皮（生）各12g　茯苓皮10g　陈皮9g　生姜皮3g　水煎服。

（2）真武汤（见心腹痛胸痹附方）

（3）桂苓甘术汤：

即苓桂术甘汤，见气喘附方。

（4）导水茯苓汤：

《普济方》引《德生堂方》。治水肿，头面、手足、遍身肿如烂瓜之状，按而塌陷。胸腹喘满，不能转侧安睡，饮食不下。小便秘涩，溺出如割，或如黑豆汁而绝少。服喘嗽气逆诸药不效者，用此即渐利而愈。

泽泻　赤茯苓　麦门冬　白术各60g　桑白皮　紫苏　槟榔　木瓜各30g　大腹皮　陈皮　砂仁　木香各22.5g　每服30～60g，水二杯，灯草三十根，煎八分，食远服。如病重者可用药60g，又加麦冬及灯草15g，以水一斗，于砂锅内熬至一大碗。再下小锅内，煎至一盅。五更空心服。

（5）加味肾气丸：

《济生方》方，又名济生肾气九、资生肾气丸。有补肾温阳，利水退肿之效。治肾虚腰重，脚肿，小便不利。

炮附子二个　茯苓　泽泻　山茱萸　炒山药　车前子（酒蒸）　牡丹皮各30g　官桂　川牛膝（酒浸）　熟地黄各15g　为细末，炼蜜为丸，梧桐子大，每服七十丸，空腹米饮送下。

（6）越婢汤：

《金匮要略》方。有宣肺清热，疏散水湿之效。主治风水恶风，一身面目悉肿，微热汗出，脉浮。

麻黄6g　石膏30g　甘草6g　生姜3片　大枣5枚　水煎服。恶风者，加附子3g；风水，加白术6g。

（7）防己茯苓汤：

《金匮要略》方。有益气通阳利水之功。主治皮水，症见四肢浮肿，按之没指，腹胀如鼓，小便不利，不恶风，脉浮者。

防己9g　桂枝9g　黄芪9g　茯苓18g　炙甘草3g　水煎服。

（8）越婢加白术汤：

《金匮要略》方。治里水，一身面目黄肿，小便不利，脉沉。

处方组成即越婢汤加白术12g。

（9）甘草麻黄汤：

《金匮要略》方。治里水，面目黄肿，小便不利，脉沉。

甘草12g　麻黄6g　水2杯，先煮麻黄至1.5杯，去沫，入甘草，煮七分服。

（10）麻黄附子汤：

《金匮要略》方。治少阴虚寒，身面浮肿，小便不利，脉沉小者。

麻黄9g　炙甘草6g　附子3g　水煎服。

（11）杏子汤：

《金匮要略》方。原文指出方未见，疑是麻黄杏仁甘草石膏汤。

（12）蒲灰散：

《金匮要略》方。治下焦湿热小便不利；或因下焦湿热，水湿外盛，阻遏阳气而致皮水肢厥。

蒲灰250g　滑石500g　为末，饮服6g，日3服。

（13）芪芍桂酒汤：

《金匮要略》方。有调和营卫，祛散水湿之效。治黄汗，身体肿，发热汗出而渴，状如风水，汗出沾衣色正黄，如黄柏汁，脉沉。

黄芪15g　芍药　桂枝各9g　苦酒1.5杯　水煎服。

（14）桂枝加黄芪汤：

《金匮要略》方。有调和营卫，益气利水的作用。主治黄汗，两胫自冷，腰以上有汗，腰髋弛痛，如有物在皮状，甚则不能食，身疼重，烦躁，小便不利，及黄疸脉浮有表虚症状者。

桂枝　芍药　生姜各9g　甘草（炙）　黄芪各6g　大枣4枚　水煎服。

（15）桂甘姜枣麻辛附子汤：

即桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤，《金匮要略》方。有助阳化气行水之效。治心下坚大如盘，边如旋杯，水饮所作。

桂枝　生姜各9g　甘草　麻黄　细辛各6g　大枣4枚　附子3g　水煎服。

（16）枳术汤：

《金匮要略》方。有行气导滞，燥湿健脾之功。主治水饮停滞于胃，症见心下坚，大如盘，按之外坚内虚。

枳实6g　白术12g　水煎服。

（17）防己黄芪汤：

《金匮要略》方。有益气健脾，利水消肿之效。主治风水，症见汗出恶风，身重浮肿，小便不利，脉浮，及湿痹肢体重着麻木者。

防己6g　炙甘草5g　白术6g　黄芪9g　生姜4片　大枣1枚　水煎服。

增补新方

（1）麻黄连翘赤小豆汤：

《伤寒论》方。有解表、清热、利湿之效。主治伤寒瘀热在里，小便不利，身发黄者。

麻黄6g　连翘6g　杏仁40个　赤小豆一升　大枣12枚　生梓白皮一升　生姜6g　炙甘草6g　水煎服。

（2）五味消毒饮：

《医宗金鉴》方。有清热解毒，消散疔疮之效。主治火毒结聚的痈疮疖肿。

金银花20g　野菊花15g　蒲公英15g　紫花地丁15g　紫背天葵子15g　水煎服，加酒一二匙和服。

（3）胃苓汤（见痢疾附方）

（4）疏凿饮子：

《济生方》方。有泻下逐水，疏风发表之效。主治水湿壅盛，症见遍身水肿，喘呼口渴，二便不利。

泽泻12g　赤小豆15g　商陆6g　羌活9g　大腹皮15g　椒目9g　木通12g　秦艽9g　槟榔9g　茯苓皮30g　水煎服。

（5）己椒苈黄丸：

《金匮要略》方，又称防己椒目葶苈大黄丸。有攻逐水饮，利水通便之效。治水饮停聚，水走肠间，辘辘有声，腹满便秘，小便不利，口舌干燥，脉沉弦。

防己　椒目　葶苈子　大黄各30g　为末，炼蜜为丸，梧桐子大，每天服3次。

（6）五苓散（见虚痨附方）

（7）葶苈大枣泻肺汤（见气喘附方）

（8）实脾散：

《重订严氏济生方》方。有温阳健脾，行气利水之效。主治阳虚水肿，症见下半身水肿严重，手足不温，口不渴，胸腹胀满，大便溏薄，舌苔厚腻，脉沉迟等。

厚朴6g　白术6g　木瓜6g　木香6g　草果仁6g　大腹子6g　附子6g　茯苓6g　干姜6g　炙甘草3g　加生姜5片，大枣1枚，水煎服。

（9）参苓白术散：

《太平惠民和剂局方》方。有益气健脾，渗湿止泻之效。主治脾胃虚弱导致的泄泻，症见食少，便溏，或泄泻，或呕吐，四肢无力，形体消瘦，胸脘闷胀，面色萎黄，舌质淡红，舌苔白，脉细缓或虚缓。

莲子肉500g　薏苡仁500g　砂仁500g　桔梗500g　白扁豆750g　茯苓1000g　人参1000g　甘草1000g　白术1000g　山药1000g　作汤剂煎服，用量按原方比例酌情增减。

（10）左归丸（见虚痨附方）