隔食反胃第八

【原文】

隔食病① 　津液干　方书名膈者，以病在膈上是也。又名隔者，以食物不下而阻隔也。津液干枯为隔食病源。

【注释】

①隔食病：又名噎膈，首载《内经》，是食物不能下入胃肠道的一种疾病。症状是流质的水饮可以下行，而固体的食物则咽下困难。虽知饥饿，但不能入胃，食物多阻塞在咽喉胸膈之间，或一到胃口，即连同痰涎吐出。

【语译】

隔食病是由于胃中津液干枯所致。方书中所说的“膈”，是指病位在膈上。又有说“隔”的，则是指食物被阻隔在膈上，不能下行的症状表现。

【原文】

胃脘① 闭　谷食难　胃脘干枯闭小，水饮可行，食物难下。

【注释】

①胃脘：指胃的内腔。《灵枢•四时气》：“饮食不下，膈塞不通，邪在胃脘。”上口贲门部为上脘，中部为中脘，下口幽门部为下脘。

【语译】

胃脘津液干枯，闭塞变小，虽然水饮可下行，但是食物下咽困难。

【原文】

时贤① 法　左归餐　赵养葵用大剂六味汤 （1） 主之。高

鼓峰仿赵养葵之法以六味加生地、当归主之。杨乘六 ② 用左归饮 （2） 去茯苓加当归、生地。以左归饮中有甘草引入阳明，开展胃阴。去茯苓者，恐其旁流入坎 ③ ，不如专顾阳明之速效也。

【注释】

①时贤：指当时的名医。

②杨乘六：清代医家。

③坎：八卦之一，象征水，此处系指肾。

【语译】

近代名医治疗隔食病所采用的方法，是让患者服用左归饮加减的方剂。赵献可主要用大剂量的六味地黄汤治疗此病。高斗魁（鼓峰）模仿赵献可（养葵）的方法用六味地黄汤加生地黄、当归治疗。杨乘六用左归饮去茯苓加当归、生地黄治疗。因为左归饮中有甘草，可以引药入足阳明胃经，滋养胃阴。杨乘六使用左归饮去掉茯苓，是因为防止茯苓利水渗湿，使阴液流失，影响药效。

【原文】

胃阴① 展　贲门宽　如膏如脂，叠积胃底，即胃阴也。久隔之人，则胃阴亡矣。高鼓峰云：治隔一阳明尽之。阳明者胃也。但使 胃阴充拓，在上之贲门 ② 宽展，则食物入；在下之幽门 ③ 、阑门 ④ 滋润，则二便不闭，而隔症愈矣。

【注释】

①胃阴：胃中津液。

②贲门：胃的上口。

③幽门：胃的下口。

④阑门：大小肠交界部位，形容此处如门户间的门阑，故称为阑门。

【语译】

胃中的津液如膏如脂，叠积胃底。久患隔食病的人，则胃阴已经严重亏耗。高斗魁（鼓峰）说，治疗隔食病，应该专治足阳明胃经。只有使胃中津液充实，胃的上口贲门部位展开，食物即容易通下；胃的下口幽门、阑门得到滋养濡润，则大小便通畅，这样就可以治愈隔食病。

【原文】

启膈饮（3） 　理一般　启膈饮亦是和胃养阴之意。但此方泄肺气之郁，彼方救肾水之枯，一阴一阳，宜择用之。

【语译】

启膈饮有滋阴润燥的功效，也是治疗隔食病的常用方法。但是启膈饮长于开散肺气的郁结，而左归饮功专滋补肾阴的亏虚，两个方子分别从阴阳的不同角度来调理，可以根据具体病情选择使用。

【原文】

推至理　冲脉① 干② 　张石顽云：膈咽之间，交通之气不得降者，皆冲脉上行，逆气所作也。

【注释】

①冲脉：奇经八脉之一。《内经》说：冲脉者，起于气冲并少阴（肾）之经，使其上行至胸中而散。因此，凡见自下上冲的症状，就称为冲脉上逆病。而隔食病是饮食下咽困难，并有吐食现象，故可认为也是冲脉上逆为病。

②干：侵犯，干扰。

【语译】

进一步探讨隔食病产生的机制可以知道，隔食病与冲脉之气上逆有关。正如张璐（石顽）所言，冲脉之气上逆，可导致咽喉与胸膈之间的气不能下降。

【原文】

大半夏（4） 　加蜜安　冲脉不治，取之阳明。仲景以半 夏降冲脉之逆，即以白蜜润阳明之燥，加人参以生既亡之津液，用甘澜水以降逆上之水液。古圣之经方，惟仲景知用之。

【语译】

张仲景用大半夏汤加白蜜来治疗隔食病，目的就在于用半夏抑制冲脉上逆之气，用白蜜滋润胃脘的枯燥，再加人参以益气生津，用甘澜水潜降上逆的水液。

【原文】

金匮秘　仔细看　《金匮》明明用半夏，后人诸书，皆 以半夏为戒。毁圣之说，倡自何人？君子恶之！

【语译】

《金匮要略》中治疗隔食病的秘诀，我们应该仔细地研究。《金匮要略》里治疗隔食病明明是用半夏，可是后人所写的很多书籍，却认为不能用半夏治疗隔食病，这种说法毁坏了圣人的学说。

【原文】

若反胃① 　实可叹　食得入而良久反出，名为反胃。

【注释】

①反胃：病名。见《景岳全书》。亦称胃反、翻胃。《医贯》记载：“翻胃者，饮食倍常，尽入于胃矣，但朝食暮吐，暮食朝吐，或一两时而吐，或积至一日一夜，腹中胀闷不可忍而复吐，原物酸臭不化，此已入胃而反出，故曰反胃。”多因脾胃虚冷，命门火衰，不能运化水谷所致。

【语译】

若是得了反胃病，这实在是令人叹息的。反胃就是指饮食入胃，经过很久时间，由胃反出的病。

【原文】

朝暮吐　分别看　朝食暮吐，暮食朝吐，与隔食症宜分别而药之。

【语译】

反胃有朝食暮吐、暮食朝吐等症状，应该与隔食病分别看待，而采用不同的治疗方法。

【原文】

乏火化　属虚寒　王太仆云：食不得入，是有火也。 食入反出，是无火也。此症属中焦、下焦火衰无疑。

【语译】

王冰（太仆）说，饮食不能入胃，是因为胃中有火。而反胃的原因是胃中火气衰弱，不能消化食物，属于虚寒性的病证。

【原文】

吴萸饮（5） 　独附丸（6） 　妙在吴萸镇厥阴逆气，配入甘温，令震 ① 坤 ② 合德，土木不害。生附子以百沸汤俟温，浸去盐，日换汤三次。三日外去皮，放地上，四面以砖围，外以炭火烧一时，则附子尽裂，乘热投以姜汁，又如法制之。大抵一斤附子配一斤姜汁，以姜汁干为度，研末蜜丸。以粟米稀粥，送下二钱。

【注释】

①震：八卦之一，代表雷。在人体代表肝。故道教医学把治疗与肝有关的方药归属于震卦范畴。

②坤：八卦之一，代表地。在人体代表脾、胃、肌肉，故道教医药把治疗脾胃疾病的方药，皆归于坤卦范畴。

【语译】

吴茱萸汤、独附丸之类的处方可以治疗反胃。吴茱萸汤可以降厥阴肝经的逆气而止呕吐，使肝脾调和。独附丸即用百沸汤将生附子浸去盐，一天换三次汤。三日后去除附子的外皮，放在地上，四面用砖围上，外面用火烧一个时辰，使附子裂开，乘热往里面加入姜汁，大概一斤附子加一斤姜汁，姜汁干后，研末制成蜜丸。用粟米稀粥，送服二钱。

【原文】

六君类　俱神丹　六君子汤 （7） 加姜附及附子理中汤 （8） 之类。

【语译】

六君子汤，或加干姜、附子，以及附子理中汤等也都是治疗隔食病的有效方剂。

【按语】

要旨

隔食与反胃均属于饮食消化类疾病，故陈念祖将这两个疾病一起论述。他认为隔食因胃中津液干枯，冲脉上逆而致，应采用左归饮之类的方剂以滋养胃阴，用大半夏汤以降逆气。认为反胃是由于中焦虚寒所致，用吴茱萸饮、独附丸、六君子汤等治疗。可见陈念祖对隔食病的论述，只强调胃阴虚，但忽略了因痰、因瘀导致的隔食病偏实证的论治。

病名

隔食又称噎膈，是由于食管狭窄、食管干涩而造成的以吞咽食物梗塞不顺，甚则食物不能下咽到胃，食入即吐为主要表现的一类病证。本病发病年龄段较高，中老年人如出现原因不明的吞咽障碍时，应及早就诊，进行有关方面的检查，以明确诊断，早期治疗。西医学中的食管癌、贲门癌以及贲门痉挛、食管憩室、食管炎、弥漫性食管痉挛等疾病，出现吞咽困难等表现时可参照本病治疗。

反胃是指饮食入胃，宿谷不化，停留胃中，经过良久，由胃反出的病证。西医学中的幽门痉挛、梗阻可参照本病治疗。

病因病机

噎膈多因饮食不节、情志失调形成气滞、痰阻、血瘀，导致食管阻滞、狭窄，使饮食难下。也可进一步造成津伤、血耗等，使食管失于滑润，饮食难下。其病理性质为本虚标实，其病变脏腑关键在胃，与肝、脾、肾有密切关系。

反胃多因饮食不当，饥饱不常或嗜食生冷，损及脾阳，或忧愁思虑，伤及脾胃，以致中焦虚寒，不能消化水谷，饮食停留，终至呕吐而出。如反胃日久，可导致肾阳亏虚，即所谓下焦火衰，釜底无薪，不能腐熟水谷，则病情更为严重。

治疗

噎膈：

在治疗方面首先应察其虚实。实者系指气、血、痰三者互结于食管，虚者系属津血日渐亏虚。由于病程较长，故往往由实转虚，由气及血，而治疗方法也应适当加以调整。初期以标实为主，根据气结、痰阻、血瘀的不同，分别进行治疗，但均需加入滋阴养血润燥之品；后期以本虚为主，应根据津血亏虚及阴阳衰弱的程度给予不同治疗。

痰气交阻：

症见吞咽梗阻，胸膈痞闷，情志舒畅时可稍减轻，口干咽燥，舌质偏红，苔薄腻，脉弦滑。治宜开郁、化痰、润燥，用启膈散加减。

津亏热结：

症见吞咽梗涩而痛，固体食物难入，汤水可下，形体逐渐消瘦，口干咽燥，大便干结，五心烦热，舌质红干，或带裂纹，脉弦细数。治宜滋养津液，泄热散结，用沙参麦冬汤（1） 加减。如肠中燥结，大便不通，可酌用大黄甘草汤（2） ，但宜中病即止以免重伤津液。

瘀血内结：

症见胸膈疼痛，食不得下而复吐出，甚至水饮难下，大便坚如羊屎，或吐出物如赤豆汁，面色晦滞，形体更为消瘦，肌肤枯燥，舌红少津，或带青紫，脉细涩。治宜滋阴养血，破结化瘀，用通幽汤（3） 加减。如服药即吐，难于下咽，可先服玉枢丹（4） ，或用烟斗盛药，点燃吸入，以开膈降逆，随后再服煎药。

气虚阳微：

症见长期饮食不下，面色苍白，精神疲惫，形寒气短，泛吐清涎，面部浮肿，足肿，腹胀，舌淡苔白，脉细弱。治宜温补脾肾，用补气运脾汤（5） 和右归丸（6） 加减。

反胃：

主要表现为食后脘腹胀满，朝食暮吐，暮食朝吐，吐出宿谷不化，吐后稍觉舒适，神疲乏力，面色少华，舌淡苔薄，脉象细缓无力。治宜温中健脾，降气和胃，用丁沉透膈散（7） 加减。若见面色白，四肢清冷，舌淡白，脉沉细者，为久吐累及肾阳亦虚。治宜益火之源，以温运脾阳，用附子理中丸（8） 加减。若见唇干口燥，大便不行，舌红脉细者，是因久吐伤津，胃液不足，气阴并虚之象。治宜益气生津，降逆止吐，可用大半夏汤加减。

预后

噎膈病如果只出现噎的表现，多病情较轻而偏实证，预后良好。若由实转虚，由噎至隔，则病情较重，预后不良，甚则脾肾衰败，转为关格（即小便不通与呕吐并见的病证），而危及生命。

康复

噎膈是食不得入，反胃是食入反出，二者都属于难愈的疾病，并且病程较长，患者必须要保持精神愉快，养成良好的饮食习惯。如进食不可太快，宜细嚼慢咽，不吃过烫、辛辣、变质食物，忌烈性酒；多吃新鲜蔬菜、水果。进食营养丰富的食物，如牛奶、羊奶、肉汁、蜂蜜、藕汁、梨汁等，以扶养胃气，巩固疗效。树立战胜疾病的信心。不宜做超体力的活动。

病案举例（大半夏汤）

储某，女，58岁。近半年来，每三五天偶发进食时发噎，每噎则不能再进食。先后服药数十剂，均无效验，逐渐加重，继觉吞咽有梗阻感，咽 物时胸骨有轻微疼痛，有时发噎必吐出所食之物，并夹有泡沫黏液，形体消瘦，舌质淡白，少苔。处方：法半夏10g，生晒参8g，蜂蜜50g。日服2～3次，连服15天。据述服药5天后，进食顺利，未曾发噎，服药半月后，食欲渐旺，面色红润。而后以前方隔三五日进服，持续年余，体重增加，康复如初，现一切正常。（王业龙.噎嗝治验话经方.中医药临床杂志，2004，16（2）：169.）

【附方】

原书附方

（1）六味汤：

应为六味地黄汤，见虚痨附方。

（2）左归饮（见虚痨附方）

（3）启膈饮：

《医学心悟》方。有滋阴润燥，启膈进食之效。主治隔食证，咽食噎哽不顺，时发噎气或疼痛，或食入反出等。

川贝母5g　沙参6g　川郁金3g　干荷蒂10g　砂仁壳3g　杵头糠6g　茯苓6g　石菖蒲3g　水2杯，煎八分服。

（4）大半夏汤：

《金匮要略》方。有益气健脾，降逆止呕之效。主治反胃，朝食暮吐或暮食朝吐。

人参6g　半夏12g　加蜂蜜适量，水煎服。

（5）吴萸饮（即吴茱萸汤，见心腹痛胸痹附方）

（6）独附丸：

治寒证呕吐。

附子500g（炮，乘热用）　姜汁500g　拌干研细末，为蜜丸。每次服3～6g，用粟米稀粥送下。

（7）六君子汤：

《妇人大全良方》方。有益气化痰之效。主治脾胃气虚而兼有痰湿，症见脘腹胀满，不思饮食，咳嗽痰多，色白质稀者。

人参　白术　茯苓　半夏各10g　陈皮　炙甘草各6g　加生姜5片、大枣2枚，水2杯，煎八分服。治反胃，宜加附子6g，丁香、藿香、砂仁各3g。

（8）附子理中汤（见疟疾附方）

增补新方

（1）沙参麦冬汤（见虚痨附方）

（2）大黄甘草汤：

《金匮要略》方。治食已即吐。

大黄15g　甘草3g　水煎服。

（3）通幽汤：

《脾胃论》方。有润燥通塞之效。主治幽门不通，上冲，吸门不开，噎塞，气不得上下，大便难。

桃仁　红花各0.3g　生地黄　熟地黄各1.5g　当归　炙甘草　升麻各3g　为粗末，水煎服。

（4）玉枢丹：

《片玉心书》方，又名紫金锭。有化痰开窍，辟秽解毒，消肿止痛之效。主治感受秽恶痰浊之邪，症见脘腹胀闷疼痛，呕吐泄泻，小儿痰厥等。

山慈菇90g　红大戟45g　千金子霜30g　五倍子90g　麝香9g　雄黄30g　朱砂30g　雄黄、朱砂分别水飞或粉碎成细粉，山慈菇、五倍子、红大戟粉碎成细粉，将麝香研细，与上述粉末及千金子霜配研，过筛，混匀，另取糯米粉加水做成团，蒸熟后与粉末调匀，压制成锭，阴干。口服，每次0.6～1.5g，每日2次。

（5）补气运脾汤：

《证治准绳》方。治中气不运之噎塞。

人参6g　白术6g　橘红　茯苓各4.5g　黄芪（蜜炙）3g　砂仁2.4g　甘草1.2g　加生姜一片、大枣一枚，水煎。

（6）右归丸（见虚痨附方）

（7）丁沉透膈散：

《太平惠民和剂局方》方，又名十八味丁沉透膈汤。主治脾胃不和，中寒上气，胁肋胀满，心腹疼痛，痰逆恶心，或时呕吐，饮食减少，十隔五噎，痞塞不通，嗳气吞酸，口苦失味等症。

白术90g　炒香附　人参　砂仁各30g　炙丁香　麦芽　煨肉豆蔻　白豆蔻　木香　青皮各15g　炙甘草45g　沉香　陈皮　藿香　厚朴（姜炒）各22.5g　炒神曲　半夏（汤泡七次）　草果各7.5g　为粗末，每服12g，加生姜三片、大枣一枚，水煎服。

（8）附子理中丸（见虚痨附方）