痢　疾　第　六

【原文】

湿热① 伤　赤白痢　王损庵论痢，专主湿热。其症里急后重 ② ，腹痛欲便不便，脓血秽浊，或白或赤，或赤白相半。

【注释】

①湿热：由湿和热两种邪气混杂而成的致病因素。

②里急后重：症状名，出《难经•五十七难》。其表现为腹痛窘迫，时时欲泻，肛门重坠，便出不爽。为痢疾主症之一。

【语译】

王肯堂认为痢疾主要由湿热引发，主要表现为腹痛，里急后重，便下不爽，大便夹杂有脓血秽浊之物，颜色或白或赤，或赤白相间。

【原文】

热胜湿　赤痢① 渍② 　胃为多气多血之海。热，阳邪也，热胜于湿，则伤胃之血分而为赤痢。

【注释】

①赤痢：以泻下物呈血样红色为特征的痢疾，亦称为血痢或热毒血痢。

②渍：浸沤，酿成。

【语译】

胃为多气多血的器官，热为阳邪，湿热侵袭肠胃时，如果热邪胜过湿邪，则损伤胃肠血分，就酿成赤痢。

【原文】

湿胜热　白痢坠① 　湿，阴邪也。湿胜于热，则伤胃之 气分而为白痢。赤白相半，则为气血两伤。

【注释】

①坠：下落。

【语译】

湿为阴邪，湿热侵袭肠胃时，如果湿邪胜过热邪，则损伤胃肠气分，就发为白痢。如泻下物赤白相间，则为胃肠气血两伤的表现。

【原文】

调行箴① 　须切记　行血，则脓血自愈。调气，则后重 自除。此四句为治初痢之格言，须切记之。

【注释】

①箴：劝告，劝诫。

【语译】

治疗痢疾的基本原则就是调气行血，行血可消除血液的凝滞，修复损伤的肠络，则脓血自然可以痊愈；调气即调理肠胃之气滞，以消除里急后重的症状。这是治疗痢疾初发的格言，一定要牢牢记住。

【原文】

芍药汤（1） 　热盛饵① 　芍药汤调气行血，虽为初痢之总方，究竟宜于热症。

【注释】

①饵：食物的总称，这里作服用解。

【语译】

对于热偏盛的痢疾，可以服用芍药汤行气调血来治疗。

【原文】

平胃加　寒湿① 试　寒湿泻痢初起者，以平胃散 （2） 加 干姜、泽泻、猪苓、木香治之。久而不愈，送下香连丸 （3） 。

【注释】

①寒湿：寒和湿两种致病因素。由于这两种因素混杂引起的病证，则称为寒湿证。平素肠胃虚寒的患者，得了痢疾以后，往往出现寒湿证。

【语译】

对于寒湿痢疾初起，可以用平胃散加干姜温中散寒，泽泻、猪苓利小便实大便，木香行气消滞来治疗。久而不愈者，用香连丸化湿、行气、止痢。

【原文】

热不休　死不治　方书云：痢症发热不休者，不治。

【语译】

痢疾见发热不止的情况时，多属于重症，不易医治。

【原文】

痢门方① 　皆所忌　凡痢症初起即发热，非肌表有邪， 即经络不和，温散而调营卫，外邪一解，痢亦松去。若概以为热，开手即用痢门套方，多有陷入变剧者。

【注释】

①痢门方：治疗痢疾的一般常用方剂。

【语译】

痢疾初起有发热等症状时，或是肌表有邪，或是经络不和，这时宜应用辛温发散、调和营卫的方法治疗。外邪一解，痢疾也就治愈了。如果一概以为是热证，开始就使用治疗痢疾的常用方剂，往往使病邪不能外出，反而内陷。因此，这时所有治疗痢疾的方剂，都必须忌用。

【原文】

桂葛① 投　鼓邪出　时医有发汗之戒，以其无外证而妄汗之也。若头痛、发热、恶寒，有汗宜用桂枝汤 （4） 法，无汗宜用葛根汤 （5） 法，鼓邪外出，然后治其痢。

【注释】

①桂葛：指桂枝汤和葛根汤。

【语译】

时下的医生治疗痢疾有发汗的禁忌，认为痢疾没有表证就不宜妄用汗法。若出现头痛、发热、恶寒、有汗的症状，宜用桂枝汤；无汗者宜用葛根汤，鼓动邪气外出，然后再治疗痢疾。

【原文】

外疏通　内畅遂① 　此二句是解所以发汗之故也。张飞畴 ② 云：当归四逆汤 （6） 治痢极效。若发热而呕者，小柴胡汤 （7） 、葛根黄连黄芩甘草汤 （8） 。口渴下重者，白头翁汤 （9） 如神。

【注释】

①畅遂：畅通无阻。

②张飞畴：即张倬，清代医家，为名医张璐的次子。撰有《伤寒兼证析义》等书。

【语译】

“外疏通，内畅遂”是对使用发汗法治疗痢疾的解释。张倬（飞畴）曾说过，当归四逆汤治疗痢疾效果极佳。若见发热、呕吐者，可以用小柴胡汤和解少阳、葛根黄连黄芩甘草汤解表清热。口渴、泻下严重者，用白头翁汤清热解毒，凉血止痢。如此对外疏通，则体内之邪外出畅通无阻。

【原文】

嘉言书　独得秘　喻嘉言《医门法律》中，议论甚见透彻。

【语译】

喻昌（嘉言）所著的《医门法律》，对于痢疾的治疗论述得很透彻。

【原文】

寓意① 存　补金匮　喻嘉言《寓意草》中，如麻黄附子 细辛汤 （10） 及人参败毒散 （11） 等案，却能补《金匮》所未及。

【注释】

①寓意：指《寓意草》，是喻昌（嘉言）临床经验的记录。书中载有喻昌使用人参败毒散等解表方剂治疗痢疾的经验。

【语译】

在喻昌著的《寓意草》里，记载了治疗痢疾的经验，如麻黄附子细辛汤、人参败毒散等医案，在一定程度上补充了《金匮要略》对痢疾治法的不足。

【按语】

要旨

陈念祖根据下痢的颜色，将痢疾分为湿热痢和寒湿痢，湿热者赤多白少，寒湿者白多赤少。提出治疗痢疾的基本原则为调气行血。湿热者用芍药汤治疗，寒湿者用平胃散治疗。并指出痢疾危候，即见发热不止。此时所有治疗痢疾的方剂，都必须禁用。可以用桂枝汤或葛根汤以鼓动邪气外出，然后再治疗痢疾。

病名

痢疾是常见的肠道传染病之一，因外感时邪疫毒，内伤饮食而致邪蕴肠腑，气血壅滞，传导失司，导致以腹痛腹泻，里急后重，排赤白脓血便为主要临床表现的疾病。西医学的细菌性痢疾、阿米巴痢疾、溃疡性结肠炎均可参照本节治疗。

病因病机

痢疾多发于夏秋季节，主要与外受湿热、疫毒之气，内伤饮食生冷，损伤脾胃与肠腑而成。湿热、疫毒、饮食壅塞肠中，与气血相搏结，使肠道传导失司，肠络受伤，气血凝滞，腐败化为脓血而痢下赤白；气机阻滞，腑气不通而致腹痛，里急后重。如痢疾迁延，正虚邪恋，或治疗不当，收涩太早，关门留寇，则成久痢或时发时止的休息痢；痢久不愈或反复发作，不但损伤脾胃而且影响及肾，导致脾肾亏虚，形成下痢不止。

治疗

痢疾的辨证宜分清寒热虚实，一般急发者多实，久发者多虚。实证又有湿热痢与寒湿痢之分。疫毒痢来势尤其急骤，病情严重，需及早治疗。虚证又有阴虚痢和虚寒痢之分。治疗痢疾的总体原则是，热痢清之，寒痢温之，寒热交错者清温并用。初发多见实证宜通之，久发多见虚证宜补之，虚实夹杂者通补兼施。赤多重用血药，白多重用气药。始终宜明确掌握祛邪与扶正的辩证关系，照顾胃气为本。

湿热痢：

症见腹痛，里急后重，痢下赤白脓血，黏稠如胶冻，腥臭，肛门灼热，小便短赤，舌苔黄腻，脉滑数。治宜清热解毒，调气行气。用芍药汤加减。若痢疾初，发热恶寒，头身重痛，见表证者，可用解表法，用活人败毒散（1） 治疗；若身热汗出，脉象急促，表邪未解而里热已盛者，则用葛根芩连汤以解表清里；若表证已减，痢犹未止者，可加香连丸以调气清热；若夹食滞，痢下不爽，腹痛拒按，苔腻脉滑者，湿偏重可加用木香槟榔丸（2） ，热偏重可加用枳实导滞丸（3） 以行气导滞，破积泄热；若痢下赤多白少，或纯下赤冻，肛门灼热，口渴引饮，苔黄脉数者，可用白头翁汤以清热解毒；若血热瘀阻，腹痛较甚者，可加地榆、桃仁、赤芍、丹皮等以凉血化瘀。

疫毒痢：

症见发病急骤，痢下鲜紫脓血，腹痛剧烈，里急后重较湿热痢为甚，或壮热口渴，头痛烦躁，甚则神昏痉厥，舌质红绛，苔黄燥，脉滑数。治宜清热凉血解毒，用白头翁汤加减。

寒湿痢：

症见痢下赤白黏冻，白多赤少，或纯为白冻，伴有腹痛，里急后重，饮食乏味，胃脘饱闷，头重身困，舌质淡，苔白腻，脉濡缓。治宜温化寒湿，用胃苓汤（4） 加减。

阴虚痢：

症见痢下赤白脓血，或下鲜血黏稠，脐腹灼痛，虚则努责，食少，心烦口干，舌质红绛少苔，或舌光乏津，脉细数。治宜养阴清肠，用驻车丸（5） 加减。

虚寒痢：

症见下痢稀薄，带有白冻，甚则滑脱不禁，或腹部隐痛，食少神疲，四肢不温，腰酸怕冷，舌淡苔薄白，脉沉细而弱。治宜温补脾肾，收涩固脱，用桃花汤（6） 或真人养脏汤（7） 加减。

休息痢：

症见下痢时发时止，日久难愈，饮食减少，倦怠怕冷，嗜卧，腹痛，里急后重，大便夹有黏液或见赤色，舌质淡苔腻，脉濡软或虚数。治宜温中清肠，调气化滞，用连理汤（8） 加减。

预后

关于痢疾的预后，一般来说，能食者轻，不能食者重；有粪者轻，无粪者重；气短、呕逆、唇如涂朱，发热不休，口糜者重；痢色如鱼脑、猪肝、赤豆汁或下痢纯血，或如屋漏水，均属危重之候。然亦当全面观察，脉证合参，不可一概而论。

康复

饮食的宜忌与治疗的配合，对于痢疾的康复至关重要。患者宜进清淡、易消化的食物，并注意寒温适中，禁食荤腥油腻之品。湿热证可适当进食赤小豆、马齿苋等，寒湿证可进食生姜、干姜、肉豆蔻、高良姜等。痢疾久而不愈或时发时止者，平时可适当服用健脾和胃、补益气血的食品，如山药、白扁豆、茯苓、大枣、薏苡仁、芡实、莲子等，但应注意滋补适宜，过食则易损伤脾胃。

病案举例（白头翁汤）

姜某，男，17岁。入夏以来腹痛下利，一日六七次，后重努责，下利急而又排便不出，再三努挣，仅出少许红色黏液。口渴思饮，舌苔黄腻，六脉弦滑而数。此为厥阴下利，湿热内蕴，肝不疏泄，下伤于肠。唐容川所谓“金木相沴，湿热相煎”也。处方：白头翁12g，黄连9g，黄柏9g，秦皮9g，滑石15g，白芍12g，枳壳6g，桔梗6g。服两剂，大便次数减少，又服两剂，红色黏液不见，病愈。（陈明，刘燕华，李方.刘渡舟验案精选.北京：学苑出版社，2007：104-105.）

【附方】

原书附方

（1）芍药汤：

《素问病机气宜保命集》方，是治疗痢疾初起的总方。有行血调气的功效。主治痢疾，便脓血，腹痛，里急后重。

白芍30g　当归　黄连各15g　黄芩3g　肉桂5g　槟榔　木香　甘草各6g　大黄9g　厚朴6g（炙）　枳壳6g　青皮3g　水2杯，煎八分，温服。

小便不利加滑石、泽泻；大便滞涩难出，身体虚弱者，当归和白芍用量加倍；身体壮实者，大黄用量加倍；红痢加川芎、桃仁。

（2）平胃散：

《太平惠民和剂局方》方。有燥湿运脾，行气导滞之功。治疗湿滞脾胃而致的不思饮食，腹部胀痛，恶心，呕吐，嗳气吞酸，身体倦怠，大便溏泄，舌苔白腻者。

厚朴900g　陈皮900g　甘草900g　苍术2500g　研细作散剂，每次服6g，日服3次，温水或姜汤送服。

本方加入干姜、泽泻、猪苓、木香，可治寒湿性痢疾的初起症状。

（3）香连丸：

《太平惠民和剂局方》方。有清热，化湿，行气止痢之功。主治湿热痢疾，胸膈痞闷，赤白痢下，腹痛里急。

黄连60g　木香130g　醋糊为丸，梧桐子大，每服20丸，饭饮吞下。

（4）桂枝汤：

《伤寒论》方。有解肌发表，调和营卫的作用。主治外感风寒表虚证，症见发热头痛，汗出恶风，鼻鸣干呕，口不渴，苔薄白，脉浮缓。

桂枝　白芍各9g　炙甘草6g　生姜3片　大枣4枚　水2杯，煎八分，温服。

（5）葛根汤：

《伤寒论》方。有发汗解表，疏通经脉之功。主治外感风寒，头痛身痛，项背强痛，发热无汗；或太阳病，无汗而小便反少，气逆胸满，口噤，欲作刚痉者。

葛根12g　麻黄6g　生姜3片　桂枝6g　芍药9g　甘草6g　大枣10枚　水煎三分，分3次温服，取微汗。

（6）当归四逆汤：

《伤寒论》方。有温经散寒，养血通脉之效。主治血虚受寒，手足厥寒，舌淡苔白，脉沉细或沉细欲绝者，并治寒入经络，以致腰、股、腿、足疼痛或麻木。

当归9g　桂枝9g　芍药9g　细辛9g　炙甘草6g　通草6g　大枣二十五个　水煎服。

（7）小柴胡汤（见咳嗽附方）

（8）葛根黄连黄芩甘草汤：

《伤寒论》方，又名葛根芩连汤。有解表清热的作用。主治外感表证未解，热邪入里所致的身热，下利臭秽，肛门有灼热感，胸脘烦热，口干作渴，喘而汗出，苔黄脉数。

葛根15g　甘草6g　黄芩9g　黄连9g　水煎服。

（9）白头翁汤：

《伤寒论》方。有清热解毒，凉血止痢的作用。主治热痢，症见腹痛，里急后重，肛门灼热，泻下脓血，赤多白少，渴欲饮水，舌红苔黄，脉弦数。

白头翁15g　黄柏12g　黄连6g　秦皮12g　水煎服。

（10）麻黄附子细辛汤：

《伤寒论》方。有助阳解表之效。治少阴病，始得之，反发热，脉沉者。

麻黄6g　附子一枚　细辛6g　水煎服。

（11）人参败毒散：

《小儿药证直诀》方。有益气解表，散风祛湿的作用。主治正气不足，外感风寒湿邪，症见恶寒发热无汗，头项强痛，肢体烦痛，胸膈痞闷，鼻塞身重，咳嗽有痰，舌苔白腻，脉浮，以及痢疾初起而兼有表证者。

羌活　独活　前胡　柴胡　川芎　枳壳　茯苓　桔梗　人参各10g　甘草6g　水2杯，加生姜3片、薄荷少许，煎七分服。又陈仓米、黄连、黄芩，都可以随症加入。

增补新方

（1）活人败毒散：

《南阳活人书》方。治伤寒瘟疫，风湿风眩，拘蜷风痰，头疼目眩，四肢痛，憎寒壮热，项强睛疼等。

人参　羌活　独活　前胡　柴胡　川芎　枳壳　桔梗　茯苓各30g　炙甘草15g　水煎服。

（2）木香槟榔丸：

《丹溪心法》引张子和方。有行气导滞，攻积泄热之效。主治积滞内停，湿蕴生热，症见脘腹痞满，赤白痢疾，里急后重，或大便秘结，舌苔黄腻，脉沉实。

木香　槟榔　青皮　陈皮　莪术　枳壳　黄连　黄柏各30g　大黄15g　香附子　牵牛各60g　为细末，水泛小丸，每次服3～6g，温开水送下，每日2次。

（3）枳实导滞丸：

《内外伤辨惑论》方。有消导化积，清热祛湿之效。主治湿热食积，内阻肠胃所致的脘腹胀痛，下痢泄泻，或大便秘结，小便短赤，舌苔黄腻，脉沉有力。

大黄30g　枳实15g　神曲15g　茯苓9g　黄芩9g　黄连9g　白术9g　泽泻6g　水泛小丸，每次服6～9g，温开水送下，每日2次。

（4）胃苓汤：

《丹溪心法》方。有祛湿和胃的作用。主治夏秋之间，脾胃伤冷所致的水谷不分，泄泻不止，以及水肿，腹胀，小便不利。

五苓散3g　平胃散3g　水煎服。

五苓散见虚痨附方，平胃散见原书附方（2）。

（5）驻车丸：

《备急千金要方》方。有滋阴清热之效。治阴虚发热，肠滑下痢脓血，日夜无节，腹痛难忍者。

黄连六两　阿胶三两　当归三两　干姜二两　为细末，以醋烊阿胶为丸，大豆大，每服三十丸，米饮送下，日三次。

（6）桃花汤：

《伤寒论》方。有温中涩肠的作用。主治久痢不愈，便脓血，色黯不鲜，小便不利，腹痛喜温喜按。

赤石脂30g　干姜9g　粳米30g　水煎服。

（7）真人养脏汤：

《太平惠民和剂局方》方。有涩肠固脱，温补脾肾的作用。主治久泻久痢，脾肾虚寒，大便滑脱不禁，腹痛喜按喜温，或下痢赤白，或便脓血，日夜无度，里急后重，倦怠乏力。

诃子12g　罂粟壳20g　肉豆蔻12g　白术12g　人参6g　木香9g　肉桂3g　炙甘草6g　当归9g　白芍15g　水煎服。

（8）连理汤：

《证治要诀类方》方。有温中化湿和胃之效。治外受暑邪，内伤生冷，泄泻次数甚多，心烦口渴，肛门灼热，小便赤涩；外感寒邪，发热，呕吐酸水，脉弦迟者。

人参　白术　干姜　甘草　黄连　茯苓各等分　为末，每服6g，沸汤点服。