第十九节　谈谈痹证

痹证是一种临床上常见的多发病，它的主要表现是全身或局部的关节或肌肉疼痛为主，有时兼感酸楚、麻木、沉重等。现将其辨证施治方法，简介如下：

一、病因病机

本病多发于寒冷、潮湿地区，由外受风、寒、湿邪引起。这三种外邪互相结合，不同于单纯的伤风、伤寒、伤湿，所以俗称“风湿痛”。它的发病部位多在经络，使气血不能通畅。形成“不通则痛”的本证。正因为邪留经络影响气血，故大多病程比较缠绵，病情比较顽固，常因气候变化而症状随之加重。

二、辨证

1.本病由风寒湿邪直接侵袭经络，它的疼痛，或在上肢一臂，或在下肢一腿，或在全身，有时由于关节肿痛，肢体运动受到障碍。但它同中风的半身不遂只是运动障碍而无疼痛者有明显区别。

2.风寒湿邪的结合有偏胜，病在肢体经络亦有皮、肉、筋、骨的侧重，这就是使得同样是痹证，却能出现不同的证候。临床上主要分为三类：①风邪偏胜的，疼痛游走不定，涉及多个部位的肌肉和关节；②寒邪偏胜的，疼痛剧烈，屈伸困难；③湿邪偏胜的，疼有定处，但有沉重麻木感。关于在皮、肉、筋、骨的鉴别是：在皮为枯燥不荣，在肉为麻木不仁，在筋为屈而不伸，在骨为重而不举。望诊、切诊方面，寒邪胜者脉多为沉紧，舌苔薄白或白腻；风邪胜者，初起或有寒热脉见浮数；湿邪胜者脉多濡缓。

3.风寒湿邪结合后性质偏寒，故其特征为遇暖轻减，遇寒凉加剧。少数患者因病久邪郁化热，或体质偏热，亦能出现热象。见证为：一个或几个关节出现灼热红肿，痛不可近，并兼发热、恶风、口渴和烦闷不安，舌苔黄燥，脉象滑数，称做“热痹”。一般所说的“历节风”，也称“白虎历节”，大多属于这一种，但虽然化热，不能将风寒湿邪除外。

三、治疗

风寒湿为本病的主因，侵袭时又有偏胜，这在治疗上不是单纯的祛风、散寒、化湿所能奏效，必须全面照顾，突出重点。同时伤在经络，气血流行不利，并影响皮、肉、筋、骨，必须佐用和血活络及照顾其他方面。所以关节痛的常用治法是：疏散外邪，宣通经络，根据具体证候具体施治。

治疗痹证除内服药外，膏药、针灸、火罐等均有良效，尤其是针灸最为简便有效。为了提高临床疗效，应选择使用或配合使用。

1.汤药：常用方剂有防风汤、乌头汤、薏苡仁汤、三痹汤、桂枝芍药知母汤等。兹根据治疗原则提出下列药味作为基本方，以便加减。

羌独活各10g，桂枝10g，防风10g，制苍术10g，当归10g，草红花3g。

方内羌活、独活、桂枝、防风祛风寒，苍术除湿郁，当归、红花和血活络。其中羌活、独活亦能通经络，防风亦能散风湿，桂枝亦能温经和血，苍术亦能祛风寒，把它们结合起来，有互相协助的作用。在这基础上，如果寒重、痛重加川、草乌；有热的去羌活加知母、黄芩；气虚者加黄芪；血不足者加白芍；其他止痛活络的秦艽、桑枝、丝瓜络、片姜黄、威灵仙、海桐皮、络石藤、千年健等均可酌加。

2.成药：小活络丹：每日1丸，温开水送服。本方用川乌、草乌、南星、地龙、乳香、没药制成，偏于温燥辛窜，对寒重者有效，不宜常用。

豨桐丸：每日服2次，每次服8至12丸，温开水送下。

虎骨木瓜酒：每日饭前服1小杯。

3.膏药：虎骨追风膏贴患处。每两周一换。

4.针灸：按照疼痛部位循经取穴，即病在某经采用某经或其有关经的穴位进行治疗，一般可采用局部穴位与远隔穴位配合应用。针刺穴位及手法如下：

针刺常用穴：肩关节痛：肩髃、肩窌、肩贞、风门、臂臑。手腕、肘关节痛：阳溪、曲池、尺泽、天井、外关、合谷、曲泽。髋关节痛：环跳、秩边、腰眼。膝关节、踝关节痛：犊鼻、阳陵泉、阴陵泉、梁丘、血海、足三里、昆仑、太溪。腰痛：肾俞、委中等。

针刺手法：患者身体不是过于虚弱的，都可以用泻法，留针20～40分钟，留针时间内每隔5分钟行针一次。

上述各穴针后除有热象者外，均可使用灸法；如果疼痛在肩、背、腰部尚可采用火罐疗法综合治疗，能提高治疗效果。

四、临床体会

关节痛多由风寒湿三邪引起，故药物治疗偏于辛散通络。但必须根据风寒湿的偏胜来处方，并注意用药剂量及服用时间，因此类药物重用、久用可产生耗气损血的影响。

本病的形成，有因营卫先虚，复受外邪侵袭的，也有先受外邪，而使经络气血凝滞的，总之在治疗上应将祛邪与和血密切结合。特别如寒主收引，能出现拘挛现象，血不养筋也会出现拘挛，必须加以区别，并在处方用药之际加以注意。前人说“气血流畅，痹痛自己”，实为经验之谈。

热痹虽有热象，不可看做是单纯的热证，仍宜在祛邪活络的基础上，酌减辛温，加入清热的药物。

治疗关节痛应分上肢与下肢，习惯用药如姜黄、秦艽、桑枝、桂枝、威灵仙等多用于上肢；续断、牛膝、木瓜、独活、乌头等多用于下肢。主要是上肢为手六经循行的部位，偏重于风寒所伤，下肢为足六经循行的部位，偏于寒湿所伤。但也须看配伍，并非绝对划分。

本病往往经年不愈，反复发作，一方面及早治疗，一方面宜注意保暖，勿使患部受凉。最重要的在未病前注意加强体育锻炼，身体健壮则正气充沛，风、寒、湿诸邪难以侵袭，是最好的预防措施。

［秦伯未.中医杂志，1965，（2）：3］